БОЛЕЗНЬ КРОНА – это… Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?

История

Болезнь названа в честь американскогогастроэнтерологаБаррила Бернарда Крона, который в 1932 году, вместе с двумя коллегами — Леоном Гинзбургом и Гордоном Д. Оппенгеймером — опубликовал первое описание 14 случаев заболевания[1].

Комплексный удар по организму

«В активной стадии болезни Крона воспаление может перекидываться на другие области тела. Желудочно-кишечный тракт включает органы от ротовой полости до анального отверстия, поэтому неудивительно, что эти области также могут быть поражены болезнью», – говорит Шеннон Чанг, доктор медицины, гастроэнтеролог в Медицинском центре Нью-Йоркского университета имени Лангона, специализирующийся на болезни Крона и язвенном колите.

Причины

БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?
БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?

Ген NOD2 (CARD15)

До настоящего времени точная причина болезни Крона остаётся неизвестной. Среди причин называются наследственные или генетические, инфекционные, иммунологические факторы.

  • Генетические факторы: частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и у родных братьев. Примерно в 17 % случаев больные имеют кровных родственников, также страдающих этим заболеванием. Частое сочетание болезни Крона и болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит). Однако прямая связь с каким-либо HLA антигеном (человеческий лейкоцитарный антиген) ещё не найдена. Выявлена повышенная частота мутации гена CARD15 (ген NOD2). Ген CARD15 кодирует белок, содержащий домен активации каспазы (caspase recruitment domain-containing protein 15). Многие генетические варианты CARD15 влияют на аминокислотные последовательности в лейцин-обогащенных повторах или в соседних областях белка. Белок CARD15 благодаря наличию лейцин-обогащённых повторов активизирует ядерный транскрипционный фактор NF-kB. Лейцин-обогащенные повторы также действуют как внутриклеточные рецепторы для компонентов болезнетворных микробов. Обычно выделяют четыре варианта (Arg702Trp, Gly908Arg, ins3020C, IVS8 158), связанных с повышенным риском болезни Крона. Судя по выборкам bp европейских популяций, каждый из этих вариантов встречается не более чем у 5 % населения. Однако к настоящему времени известно не менее 34 вариантов гена. По крайней мере 25 из этих 34 вариантов связаны с болезнью Крона.
  • Инфекционные факторы: их роль не подтверждена полностью, но введение смывов кишечника лабораторным крысам иногда позволяет вызвать болезнь у последних. Высказывались предположения о вирусной или бактериальной природе (в том числе и о влиянии бактерии псевдотуберкулёза), но они так и не были подтверждены.
  • Иммунологические факторы: системное поражение органов при болезни Крона наталкивает на аутоиммунную природу заболевания. У пациентов обнаруживают патологически высокое число T-лимфоцитов, антитела к кишечной палочке, белку коровьего молока, липополисахаридам. Из крови больных в периоды обострений выделены иммунные комплексы. Существуют нарушения клеточного и гуморального иммунитета, но скорее всего они носят вторичный характер. Возможный механизм нарушений — это наличие какого-то специфического антигена в просвете кишки/крови больных, приводящего к активации T-лимфоцитов, клеточных макрофагов, фибробластов — к выработке антител, цитокинов, простагландинов, свободного атомарного кислорода, которые и вызывают различные тканевые повреждения.

1. Сухость глаз

Люди с болезнью Крона могут испытывать дефицит витамина А, который важен для поддержания хорошего зрения. Из-за этого многие пациенты испытывают нечеткость зрения и сухость глаз, которое может приводить к покраснению, раздражению и жжению.

По словам доктора Чанга, два других распространенных осложнения зрения у пациентов с болезнью Крона – это увеит и эписклерит. Увеит – это воспаление сосудистой оболочки глазного яблока – средней оболочки глаза, размещенной непосредственно под склерой, а эписклерит – это воспаление поверхностных слоев глазного белка, или эписклеры.

«Они [увеит и эписклерит] могут вызывать боль в глазу и воспаление, поэтому важно, чтобы пациенты немедленно обращались к офтальмологу, если у них обнаруживаются такие симптомы», – говорит она.

Эпидемиология

Случаи болезни описаны повсеместно, однако наиболее часто она встречается в северной Европе и северной Америке (всего около 300000 больных в северной Америке). Каждый год регистрируются 2-3 новых случая на 100000 человек. Болезнь у большинства больных начинается между 15 — 35 годами жизни, но есть и второй пик повышенной заболеваемости — после 60 лет.

2. Язвы полости рта

У людей с болезнью Крона могут развиваться язвы полости рта,
также известные как афтозный стоматит. Эти язвы могут появляться на деснах и
нижней губе, а также по бокам рта и у основания языка. Доктор Чанг говорит, что
пациенты иногда испытывают вспышки язв во время обострения заболевания. «Лучший
способ лечения этих симптомов – это лечение болезни Крона, потому что другие
виды лечения язв – это лишь кратковременное облегчение», – говорит доктор Чанг.

Патологическая анатомия

Болезнь Крона может поражать любой отдел пищеварительного тракта, но всё же в 2/3 случаев процесс локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и начальном отделе толстого кишечника. Характерно сегментарное поражение кишечника, имеющее чёткую границу с соседними здоровыми отрезками. Стенка утолщена, просвет сужен, кишка расширена перед поражённым участком.

Слизистая оболочка с многочисленными продольными, щелевидными язвами и поперечными трещинами, бугристая, имеет вид «булыжной мостовой». В некоторых случаях происходит перфорация язв с образованием внутрибрюшинных абсцессов и свищей. Свищи могут сообщаться с петлями кишечника и окружающими органами (мочевой пузырь, матка и влагалище у женщин, кожа).

Микроскопически во всей толще кишки воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов. Образуются характерные гранулёмы из эпителиоидных клеток и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса. Творожистый некроз в гранулёмах не наблюдается, что сближает их с саркоидозными гранулёмами.

Некоторые микроскопические различия болезни Крона и язвенного колита

Болезнь Крона Язвенный колит
Трансмуральное воспаление Воспаление слизистой (возможно трансмуральное воспаление при высокой активности язвенного колита)
Гранулёмы в стенке кишки и лимфатических узлах (или микрогранулемы) Отсутствие гранулём (редко гранулёмы, связанные с криптами при высокой активности заболевания)
Абсцессы крипт встречаются редко Абсцессы крипт обычная находка
Число бокаловидных клеток в норме Уменьшение бокаловидных клеток
Слизистая утолщена или норма Слизистая оболочка истончена
Поверхностный эпителий в норме Поверхностный эпителий уплощен
Отсутствие псевдополипов слизистой Псевдополипы слизистой
Фиброз подслизистой достаточно часто Фиброза подслизистой оболочки как правило нет

3. Покраснения и сыпь на коже

«Узловатая эритема – это красные бугры на ногах различного
размера, до полутора сантиметров в диаметре», – говорит доктор Чанг. Эти
красные бугры могут появляться на голенях, лодыжках и руках. Как и многие
другие симптомы, они обычно возникают во время обострения болезни Крона. У
некоторых пациентов также может развиваться гангренозная пиодермия,
представляющая собой гнойные поражения кожи в области голеней или голеностопных
суставов, которые могут также наблюдаться и на руках.

Типы по локализации

БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?
БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?

Типичные локализации болезни Крона

  • Илеоколит — наиболее распространённая форма, поражение подвздошной и толстой кишки.
  • Илеит — изолированное поражение подвздошной кишки.
  • Желудочно-дуоденальная форма — с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.
  • Еюноилеит — в процесс вовлечены тощая и подвздошная кишка.
  • Болезнь Крона толстой кишки — изолированное поражение толстого кишечника.

Классификация по Bocus (1976)

  1. еюнит
  2. илеит
  3. еюноилеит
  4. энтероколит
  5. гранулематозный колит
  6. поражение анальной области
  7. панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки)

Классификация по В. Д. Фёдорову, М. X. Левитану (1982)

  1. энтерит
  2. энтероколит
  3. колит

Венская классификация болезни Крона (1998) с Монреальской ее модицикацией (2005) рекомендована Европейским обществом по изучению болезни Крона и язвенного колита (ECCO) и основана на выделении различных вариантов болезни Крона в зависимости от локализации воспалительного процесса, фенотипа заболевания и возраста больных.

  • 1) Возраст больного – это возраст, когда диагноз болезни Крона был впервые окончательно установлен рентгенологически, эндоскопически, гистологически или оперативным путем:

A1 – 16 лет или младше А2 – 17 – 40 лет А3 – старше 40 лет

  • 2) Локализация воспалительного процесса – оценивается весь вовлеченный сегмент (сегменты) ЖКТ в любое время перед первой резекцией. Минимальная степень вовлечения: любое афтозное повреждение или изъязвление. Недостаточна гиперемия и отек слизистой оболочки. Для классификации по локализации требуются обследования и тонкой и толстой кишки:
  • L1 – терминальный илеит – болезнь ограничена пределами подвздошной кишки (нижняя треть тонкой кишки) с или без проникновения в слепую кишку
  • L2 – колит – любая локализация в толстой кишке между слепой кишкой и прямой кишкой без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ
  • L3 – илеоколит – поражение терминального отдела с или без вовлечения слепой кишки и любая локализация между восходящим отделом толстой кишки и прямой кишкой
  • L4 – верхний отдел ЖКТ – проксимальнее терминального отдела (исключая полость рта), независимо от дополнительного вовлечения терминального отдела подвздошной кишки или толстой кишки

Сочетание локализаций: L1 L4, L2 L4,L3 L4

  • 3) Фенотип (форма) заболевания.
  • Воспалительная форма (В1)- воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона ( перианальный свищ или абсцесс)
  • Стенозирующая или стриктурирующая форма (В2) – сужение стенки кишки при рентгенологическом исследовании, эндоскопии или хирургическом гистологическом методах, с престенотическим расширением или симптомами обструкции. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона ( перианальный свищ или абсцесс)
  • Пенетрирующая или свищевая форма (В3) – возникновение интраабдоминальных свищей, воспалительной массы и/или абсцесса в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения. Может сочетаться с перианальной болезнью Крона ( перианальный свищ или абсцесс). При наличии у пациента и стриктуры, и свищей в диагнозе указывается свищевая форма.
  • 4) Классификации по активности (тяжести) заболевания: оценивается путем расчета индекса активности болезни Крона, индекса Беста (CDAI). В течение 7 дней определяются частота жидкого и кашеобразного стула, боли в животе, общее самочувствие, наличие внекишечных проявлений, свищей, анальной трещины, лихорадки выше 37,8 С, масса тела, прием антидиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости и уровень гематокрита
  • Легкая – индекс Беста (или CDAI) от 150 до 220 баллов
  • Умеренная – CDAI от 220 до 450 баллов
  • Высокая – CDAI выше 450 баллов
  • Ремиссия – менее 150 баллов
  • Обострение – возобновление клинической симптоматики заболевания, CDAI более 150 баллов
  • Рецидив – возобновление клинической симптоматики лабораторно-инструментальные признаки обострения после хирургического вмешательства

Клиническая картина

Клиническая картина очень разнообразна и во многом зависит от локализации, тяжести, продолжительности и наличия рецидивов болезни.

  • Общие симптомы: слабость, усталость, повышение температуры, часто волнообразного характера.
  • «Кишечные» симптомы:боль в животе, часто симулирующая острый аппендицит, понос, анорексия, тошнота, рвота, вздутие кишечника, потеря веса.

БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?

Потеря веса наблюдается у значительного количества больных и обусловлена сначала анорексией и усилением боли после приёма пищи, а в запущенных случаях и синдромом нарушения всасывания в кишечнике, развивающемся как после хирургических вмешательств, так и в результате протяженности процесса.Нарушается всасывания жиров, белков, углеводов и витаминов (B12 и A, D).

У больных с протяженным или множественным поражением, со свищами между тонким и толстым кишечником развивается выраженная стеаторея. У больных с локализацией процесса в илеоцекальном углу заболевание может начаться с высокой температуры, боли в правой подвздошной области, появления там же пальпируемой массы, что может вести к ложному диагнозу аппендицита и неоправданной операции.

Клиническое исследование при первом обращении не очень информативно, единичные находки — афтозный стоматит, чувствительность и пальпируемая масса в правой подвздошной области, свищи и абсцессы в области заднепроходного отверстия. Гораздо больший интерес представляют внекишечные проявления, многочисленные и разнообразные.

При болезни Крона в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы с развитием:

  • Глаза: — конъюнктивит, кератит, увеит
  • Полость рта: — афтозный стоматит
  • Суставы — моноартрит, анкилозирующий спондилит
  • Кожа — Узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия
  • Печеньжелчевыводящие пути — Жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, хололитиаз, цирроз, холангиокарцинома.
  • Почки — нефролитиаз, пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек
  • Кишечник — при колите существует повышенная вероятность развития карциномы толстого кишечника

5. Боль в суставах

Вследствие болезни Крона вероятно развитие дефицита витамина D и кальция, поэтому у многих людей с этим заболеванием может также развиваться остеопороз. «Когда подвздошная кишка воспалена, вашему организму трудно усваивать витамин D, а нарушение всасывания витамина D препятствует всасыванию кальция в костях», – объясняет Эллен Шерл, доктор медицины, директор Jill Roberts IBD Center при New York Presbyterian Hospital/Weill Cornell Medicine.

«Боли в суставах могут быть мигрирующими, то есть перемещаться из одной части тела в другую», – говорит доктор Шерл. Например, распространенной жалобой является боль в спине, но пациенты с болезнью Крона также могут жаловаться на скованность в запястьях, бедрах и коленях. Доктор Чанг рекомендует лечить боли в суставах с помощью тепла, льда и растяжения, но исключить нестероидные противовоспалительные препараты, так как они могут повлиять на развитие болезни Крона в кишечнике.

Диагностические исследования

БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?
БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?

Терминальный илеит при болезни Крона

  • Кровь — нормохромная-гипохромная, нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ и С-реактивного белка. Возможно снижение железа, фолиевой кислоты, витамина B12, гипоальбуминемия, как результат нарушения всасывания в кишечнике. В последнее время в Европе и в ряде городов России в качестве высокочувствительного и специфического показателя применяется определение уровня кальпротектина в кале.

БОЛЕЗНЬ КРОНА - это... Что такое БОЛЕЗНЬ КРОНА?

Кальпротектин — белок, продуцируемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Его уровень повышен при болезни Крона и язвенном колите, кроме того этот показатель повышен при инфекционных поражениях кишечника, онкологических заболеваниях. Высокий уровень кальпротектина отражает активность воспаления в слизистой оболочке кишечника, а также является предиктором близкого обострения у пациентов с болезнью Крона в фазе ремиссии.

  • Проведение посевов крови и кала обязательно в случае септических состояний
  • Колоноскопия и эндоскопия c биопсией подтверждают диагноз гистологически. В настоящее время «золотым стандартом» диагностики болезни Крона является проведение илеоколоноскопии (то есть осмотра всей толстой кишки и терминального, конечного, отдела подвздошной кишки), поскольку это заболевание поражает не только толстую кишку, но и вышележащие отделы. Обязательным условием является забор множественных биоптатов из всех отделов толстой кишки (не менее 2-х) и подвздошной кишки (как пораженных, так и интактных) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Важным является запись исследования на дисковый носитель, что в дальнейшем является своеобразным «вещественным доказательством» при наличии спорного диагноза. Наличие видеозаписи позволяет не проводить повторное исследование пациенту без необходимости. Особо следует отметить необходимость проведения илеоколоноскопии с гистологическим исследованием биоптатов до начала лечения (если это позволяет состояние пациента), чтобы не «смазать» эндоскопическую и морфологическую картину. Значимым прогрессом в диагностике болезни Крона тонкой кишки является использование эндокапсулы, что позволяет осмотреть тонкую кишку, однако при этом отсутствует возможность забора биоптата.
  • Обзорная рентгенограмма брюшной полости — при токсическом растяжении покажет вздутие петель кишок, большое количество воздуха в их просвете.
  • Рентгенологическое исследование кишечника с контрастным веществом (барием, гастрографином) помогает выявить асимметричные участки слизистой, места сужений и вздутий, глубокие язвы
  • Компьютерная томография и УЗИ полезны в случае когда имеются внутрибрюшинные абсцессы, пальпируемая масса, увеличение лимфатических узлов брыжейки
  • Магнитно-резонансная томография кишечника с гидроконтрастированием (гидро-МРТ кишечника) – довольно широко используемый за рубежом метод оценки состояния тонкой и толстой кишок в России пока мало известен. Позволяет оценить протяженности поражения кишечника, наличие свищей и стриктур, увеличенных лимфоузлов. За счет накопления контраста в воспаленном сегменте кишки имеется возможность оценить локализацию воспаления в стенке кишки (слизистая оболочка или более наружные слои), а также дифференцировать “холодную” стриктуру (истинную) от воспалительной (сужение просвета на фоне отека стенки кишки). Единственным центром, в котором доступно это исследование, является ФГУ “Консультативно-диагностический центр с поликлиникой” Управления делами Президента РФ в Санкт-Петербурге.
  • Определение ASCA (антител к Saccharomyces cerevisae) часто помогает подтвердить диагноз
  • Электрогастроэнтерография

6. Усталость

Еще одним классическим примером того, как нарушение всасывания питательных веществ может привести к болезни Крона, усталости и анемии, является дефицит железа. «Дефицит железа также может быть результатом кровопотери из-за активного кровотечения, связанного с колитом и анальными свищами, которые представляют собой небольшие отверстия или туннели, которые образуются внутри заднего прохода и на коже вокруг ануса», – объясняет доктор Шерл.

7. Значительная потеря веса

Неожиданная потеря веса является классическим признаком
болезни Крона. «Врач должен спросить пациента, не является ли потеря веса
следствием того, что он отказывается от пищи из-за чувства переполнения желудка
и кишечника газами, или из-за судорог или рвоты. Многие пациенты отказываются
от пищи просто потому, что они боятся того, как пища повлияет на них», –
говорит доктор Шерл.

Диетологи, работающие с людьми, которые страдают болезнью
Крона, обычно рекомендуют диету с низким содержанием клетчатки и ограниченным
количеством обработанных продуктов, особенно для пациентов со стенозом
(сужением) кишечника. Но для тех, у кого нет стеноза, «мы рекомендуем диету с
большим количеством продуктов, обладающих противовоспалительными свойствами,
такие как овощи и фрукты, постный белок и цельное зерно», – говорит доктор
Чанг. Исключение из рациона клетчатки при болезни Крона – это распространенное заблуждение.
Но все зависит от состояния
пациента.

Лечение

Лечение неосложнённой болезни Крона проводится фармацевтическими препаратами.

Применяются следующие лекарственные препараты:

  • салицилаты (5-ASA) — сульфасалазин, месалазин, Пентаса;
  • топические гормоны – буденофальк;
  • глюкокортикоиды — преднизолон, метилпреднизолон;
  • иммунодепрессанты — азатиоприн, метотрексат, 6-меркаптопурин;
  • блокаторыфактора некроза опухоли — адалимумаб, инфликсимаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаб пегол.

Также активно используют:

  • лечение антибиотиками: (ципрофлоксацин и метронидазол) и новый антибиотик альфанормикс$;
  • лечение пробиотиками (VSL#3, фекальная трансплантация живых донорских бактерий);
  • витамин группы D.;
  • гиперболические камеры (лечение кислородом);
  • в тяжелых случаях трансплантация кишечника от донора.

Испытывают лечение[кто?]:

  • аутологичными (собственными) стволовыми клетками (США, Англия, Испания и т.д.);
  • лечение марихуаной. Активно испытывают препарат Налтрексон для лечения ВЗК (США);
  • активно испытывают препарат TSO (яйца свиных глистов, DR FALK, Германия, США, Австрия, Швейцария);
  • лечение стволовыми клетками (препарат полихром, США);
  • нанотехнологии (препараты в минимальных количествах, т.е. точечное действие);
  • вакцины от ВЗК;
  • секвентирование ДНК;
  • генно модифицированные бактерии для лечения ВЗК.

Травы: Алоэ, кровохлёбка, софора, пищевой ладан (Boswelia serrata), полынь, зверобой и т.д.

При наличии свищей, абсцессов, высеве патологической флоры из содержимого кишечника могут применяться антибиотики широкого спектра действия и обязательно метронидазол, клотримазол.

Следует отметить, что лечение болезни Крона в настоящее время наиболее правильно проводить, опираясь на Европейский консенсус по лечении болезни Крона. Консенсус основан на доказательной медицине.

Хирургическое лечение показано при осложнениях, перечисленных в секции «Хирургические осложнения». Оно не приводит к окончательному выздоровлению и направлено исключительно на устранение осложнений.

Прогноз и течение

Болезнь имеет рецидивирующее течение и почти у всех больных отмечается по крайней мере один рецидив в течение 20 лет. Это требует постоянного динамического наблюдения за пациентом для коррекции терапии и выявления осложнений заболевания. Наиболее действенной системой наблюдения считается организация Центров диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника, которые в настоящее время уже имеются в большинстве стран Европы и ряде городов России – Москва, Санкт-Петербург, Иркутск и др.

Примечания

  1. Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD (2000). «Regional ileitis: a pathologic and clinical entity. 1932». Mt. Sinai J. Med.67 (3): 263–8. PMID 10828911.

Литература

  • Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001
  • Белоусова Е. А. Язвенный колит и болезнь Крона. — Тверь: ООО “Издательство «Триада», 2002.
  • Григорьева Г. А., Мешалкина Н. Ю. Болезнь Крона. — М.: Медицина, 2007.
  • Халиф И. Л., Лоранская И. Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона): клиника, диагностика и лечение. — М.: Миклош, 2004.
  • Маевская М. В. Гастроэнтерология, М., 1998.
  • англ. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th Edition, McGraw-Hill, Health Professions Division
  • англ. The National Medical Series for Independent Study, Allen R. Myers, M.D. Harwal Publishing
  • Патологоанатомическая анатомия, Струков
  • Патологическая анатомия болезней плода и ребёнка, Т. Е. Иванковская, Л. В. Леонова
Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Shokoladco.Ru