Техника лапароскопической холецистэктомии

Виды и особенности операций по удалению желчного пузыря

Есть 2 типа холецистэктомии – экстренный и плановый. Первый проводят пациентам с острыми состояниями в день госпитализации. Второй назначают в стандартном порядке, дают 10-14 суток на подготовку к удалению желчного пузыря.

Операция классифицируется по методу проведения. Существуют следующие виды холецистэктомии: лапаротомия, мини-доступом, лапароскопическое вмешательство – классическое и однопортовое. Сколько длится операция по удалению, зависит от техники выполнения, анатомических особенностей, осложнений. Время проведения варьируется от 40 минут до 6 часов.

https://www.youtube.com/watch?v=ZbFzePA8cIs

Классическую холецистэктомию делают через разрез – посередине живота или под реберной дугой. Ее назначают, когда невозможно выполнить вмешательство другим способом: при подозрении на онкологию, спайках, ожирении от III степени, риске повреждений стенок желчного, находящихся рядом органов и сосудов.

Такое вмешательство называется лапаротомия. Полостная операция на желчном ранее использовалась повсеместно. Сегодня ее вытеснили современные методы, а к полостному способу прибегают, если нельзя применить другие.

Преимущество лапаротомии – беспроблемный доступ. Врач может осмотреть и исследовать органы.

Сколько времени длится полостная операция по удалению желчного пузыря, зависит от телосложения пациента, есть ли воспаление или камни, осложнений.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Операция по удалению желчного с помощью лапароскопа – самая распространенная. Ее используют в 90% случаях.

Лапароскопическая холецистэктомия проводится с помощью эндоскопа. Он состоит из:

  • лапароскопа – оптической трубки с линзами, видеокамерами и подсветкой;
  • инсуффлятора – подает стерильный газ в брюшную полость;
  • троакара – трубки со стилетами, предназначенных для прокалывания тканей;
  • аспиратора – для промывания полости и откачивания жидкости;
  • эндоскопических инструментов – ножниц, степлеров, зажимов и пр.

Лапароскопическую операцию по удалению желчного пузыря выполняют через проколы размером 1-1,5 см на животе. Делают 4-5 разрезов, в которые вводят инструментарий. Прямого визуального доступа у врача нет, он ориентируется по изображению на мониторе.

При лапароскопии желчный пузырь удаляют через прокол в области пупка, в конце накладывают швы. По времени операция длится до 2 часов, обычно 40-60 минут.

Лапароскопическое удаление желчного пузыря имеет плюсы и минусы. К преимуществам относят:

  • малоинвазивность и, как следствие, быструю реабилитацию и восстановление работоспособности;
  • кровопотерю до 30-40 мл;
  • уменьшенные боли после вмешательства;
  • редкие случаи послеоперационных осложнений.

Недостатками считают ограниченный доступ и невозможность провести вмешательство при спайках, ожирении, воспалении, свищах. Если возникли осложнения при лапароскопии, желчный будут удалять классическим способом – полостным.

Усовершенствованный метод эндоскопического вмешательства – хирургия одного прокола. Аббревиатура данного способа удаления желчного пузыря – SILS, от английского singl incision laparoscopic surgery. Это разновидность операции лапароскопии, при которой делается всего один 2-сантиметровый прокол в области пупка.

В разрез вставляют гибкий порт SILS с 3 отверстиями. В них вводят все оборудование. Главное требование – гибкость инструментов. Жесткие будут пересекаться друг с другом, и лапароскопия желчного осложнится.

Преимущества методики – в меньшей инвазивности. Она позволяет:

  • делать холецистэктомию пациентам вне зависимости от возраста и анатомических особенностей;
  • выполнять одновременно несколько вмешательств из одного разреза;
  • сократить болевые ощущения и сроки восстановления. Прокол заживает за 2-4 дня, шрамов не остается, больных выписывают спустя сутки.

Минус однопортовой лапароскопии – продолжительность. Время операции по удалению желчного пузыря – 1,5-2 часа.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Этот метод – разновидность классической лапаротомии. Отличие заключается в меньшем разрезе. Если при полостном вмешательстве его длина 20 см, то при мини-доступе – 3-7 см. У хирурга такой же доступ, как и при открытом способе, однако меньше травмируются ткани, а реабилитация легче.

Продолжительность операции по удалению желчного пузыря минидоступом занимает 2 – 3 часа.

При любом способе операции по удалению желчного пузыря делается общий наркоз. Дальнейшее проведение хирургического вмешательства различается. Этапы полостной холецистэктомии:

  • разрез по срединной линии живота или под реберной дугой;
  • определение и перевязка артерии, снабжающей кровью ЖП;
  • отсечение желчного пузыря и его изъятие;
  • обработка ложи органа;
  • установка дренажей по необходимости;
  • наложение швов на раны.

Лапаротомия – сложная операция по удалению желчного пузыря. Проще проводится лапароскопия, но у нее есть нюансы.

Перед проведением лапароскопии желчного пузыря пациента укладывают на спину. Возможны 2 положения: врач становится между ног оперируемого или располагается слева. Затем приступает непосредственно к лапароскопической холецистэктомии, ход операции следующий:

  • делают 4 прокола: 1-й – выше или ниже пупка, 2-й – под грудиной, 3-й – в 4-5 см под реберной дугой, 4-й – в области пупка;
  • в брюшную полость закачивают углекислый газ, чтобы раздвинуть органы, обеспечить видимость и доступ к желчному пузырю;
  • вводят лапароскоп, аспиратор и эндоскопические инструменты;
  • накладывают зажимы и отсекают ЖП от желчного протока, соединяющего орган с двенадцатиперстной кишкой;
  • перерезают артерию и зашивают ее просвет;
  • отделяют пузырь, по мере иссечения прижигая электрокоагулятором кровоточащие раны;
  • извлекают ЖП через разрез в пупке;
  • промывают оперируемую область антисептиком, откачивают жидкость и зашивают проколы.

Это главные моменты. Подробнее о том, как удаляют желчный пузырь лапароскопией или лапаротомией, расскажет лечащий врач.

4.7 Оперативные вмешательства при повреждении поджелудочной железы

Объем
оперативного вмешательства при травмах
поджелудочной же-лезы зависит от степени
и распространенности повреждения
органа. При ушибах и гематомах ткани
железы ограничиваются дренированием
сальни-ковой сумки. При неполных разрывах
осуществляют гемостаз, место повре-ждения
зашивают редкими узловыми швами с
последующим дренированием сальниковой
сумки.

При полных поперечных разрывах
в области хвоста же-лезы производят
дистальную резекцию с зашиванием культи
узловыми шва-ми и отдельной перевязкой
панкреатического протока. При полных
разрывах тела железы накладывают на
хвостовую часть панкреатоеюноанастомоз
на отключенной петле тонкой кишки, а
проксимальную культю зашивают или
накладывают панкреатоеюноанастомоз.
При обширных повреждениях в об-ласти
головки выполняют панкреатодуоденальную
резекцию.

Лапароскопическая холецистэктомия: ход операции

Операцию выполняют 3 специалиста — хирург, его ассистент и анестезиолог. Хирургу и ассистенту помогает операционная медсестра.

Оперативное вмешательство производится на хорошо освещенном операционном столе, наклоненном под углом 25 градусов. При этом возможны 2 варианта размещения пациента и врача:

  1. Пациент лежит на спине со сдвинутыми ногами. Врач и камера находятся слева от больного.
  2. Пациент лежит на спине с расставленными ногами. Хирург и камера располагаются со стороны раздвинутых ног.

Троакар (инструмент для внедрения) вводят в брюшную полость в следующих местах:

  • Умбиликальная точка. Находится в районе пупка. Разрез делают выше или ниже ее.
  • Эпигастральная точка. Находится ниже грудины на 2–3 см.
  • Подмышечная точка. Расположена под мышкой на 3–5 см ниже реберной дуги.
  • Среднеключичная точка. Располагается на вертикальной линии, проведенной через середину правой ключицы, в точке, находящейся на 2–3 см ниже реберной дуги.

Отдельно стоит остановиться на последовательности проведения операции:

  1. В брюшной стенке троакаром проделывают 3 или 4 отверстия диаметром 5–10 мм.
  2. Через них вводят трубки, по которым нагнетают углекислый газ. Это необходимо, чтобы образовалось пространство для проведения манипуляций в брюшной полости.
  3. После нагнетания газа через одно из отверстий вводят лапароскоп и с его помощью пережимают артерии и протоки желчного пузыря. Затем пузырь удаляют.

После операции пациента переводят в палату интенсивной терапии, где он находится в течение 5–6 часов. В это время ему рекомендуется полный покой. По окончании этого периода больной может поворачиваться и вставать с кровати.

В первый послеоперационный день принимать пищу пациенту не разрешается, но он может пить воду. Минеральная вода не должна содержать газа. Вместо воды можно пить отвары лекарственных трав.

На следующий день больной может осторожно передвигаться по палате с помощью сопровождающего. Ему разрешается принимать пищу, но только жидкую или полужидкую.

Обычно в меню вводят йогурт или другие кисломолочные продукты, бульон, творог из обезжиренного молока.

В послеоперационном периоде пациент находится под наблюдением хирургов, т. к. в это время могут проявиться осложнения, требующие немедленного вмешательства. К ним относятся:

  1. Повреждение желчных протоков при операции.
  2. Термическое повреждение печени, нарушающее кровоснабжение данного органа. Это серьезное осложнение, которое может проявиться не сразу, а в течение нескольких недель или месяцев.
  3. Истечение желчи через поврежденные желчные пути. В ходе операции его непросто заметить, а позже трудно диагностировать. При этом осложнении требуется повторная операция.
  4. Проникновение инфекции в операционную рану.
  5. Возникновение грыж в местах проколов.
  6. Нарушение пищеварения. Это осложнение при лапароскопическом удалении желчного пузыря встречается довольно часто, но легко устраняется.

Боли в послеоперационном периоде локализуются, как правило, в правом подреберье, а также в местах введения троакара. Они могут распространяться на поясницу или ключицу. Боль возникает не только вследствие повреждения тканей при операции, ее вызывает также и растяжение брюшины при нагнетании газа.

Реабилитационный период после холецистэктомии длится до 6-ти месяцев. При этом происходит не только заживление операционной раны и окружающих тканей, но и психологическое восстановление.

Как правило, в течение 30-ти дней физические возможности пациента восстанавливаются полностью, он может себя обслуживать и приступить к работе. Если в послеоперационном периоде возникают осложнения, период восстановления удлиняется.

После выписки из больницы выздоравливающий пациент должен помнить о некоторых ограничениях и придерживаться следующих правил:

  • Воздержание от сексуальных контактов в течение месяца.
  • Строгое соблюдение диеты.
  • Исключение физических упражнений минимум на 6–7 недель.
  • Ношение бандажа в течение 2-х месяцев.

Также в первые 3 месяца нельзя поднимать любые тяжести, вес которых превышает 3 кг.

Эти несложные правила поведения в течение реабилитационного периода практически исключают риск развития осложнений. Кроме указанных выше правил, есть еще одно ограничение. Мыться в ванной или под душем можно только через неделю после операции. В открытых водоемах также купаться запрещено. Чаще всего осложнения после холецистэктомии встречаются у пациентов, игнорирующих эти правила.

4.8 Принципы операции панкреатодуоденальной резекции

Техника лапароскопической холецистэктомии

Панкреатодуоденальная
резекция – единственный радикальный
метод лечения рака головки поджелудочной
железы, преампулярной части обще-го
желчного протока и большого дуоденального
сосочка.

1.
Мобилизация 12-перстной кишки, головки
поджелудочной железы и дистальной части
желудка.

2.
Пересечение общего желчного протока и
12-перстной кишки.

3.
Удаление поджелудочной железы, дистальной
части желудка и 12-перстной кишки.

4.
Создание анастомоза между общим желчным
протоком, протоком поджелудочной железы
и тощей кишкой; наложение анастомоза
между желудком и тощей кишкой.

Лапароскопическая холецистэктомия

Эта
операция является травматической и
сложной. Предусматривает ре-зекцию до
2/3 желудка, холецистэктомию, удаление
дистального отдела об-щего желчного
протока, головки поджелудочной железы
с пересечением ее по левому краю верхней
брыжеечной вены и всей 12-перстной кишки
с на-чальным отрезком тощей кишки, а
также регионарных лимфатических узлов.

После
удаления панкреатодуоденального
комплекса начальный отдел тощей кишки
последовательно анастомозируют с
культей поджелудочной железы
(панкреатоеюноанастомоз), общим печеночным
протоком (холедо-хоеюноанастомоз) и
желудком (гастроеюноанастомоз).

Опасна ли операция: возможные осложнения

Последствия возможны при любом хирургическом вмешательстве, холецистэктомия не исключение. Стандартными послеоперационными ухудшениями считают:

  • нагноение и расхождение швов – по вине больного или из-за плохой антисептической обработки;
  • боли в области живота, при лапароскопическом вмешательстве – иррадиирующие в зону ключиц и грудины из-за введения газа;
  • проблемы с пищеварением – так как желчный пузырь удален, 2 недели отмечают диарею, запор, тошноту, несварение.

При осложненной холецистэктомии или по вине хирурга удаление желчного пузыря может быть опасно для человека. К таким случаям относят:

  • повреждения сосудов с последующим кровотечением;
  • травмы желчных протоков или пузыря с излиянием секрета в брюшную полость – грозит развитием панкреатита;
  • перфорация кишечника, печени, других органов;
  • метастазирование опухоли в брюшной полости – происходит, если операция проводилась на фоне рака печени или ЖП.

Если хирургическое вмешательство проводилось с помощью эндоскопа и возникло одно из указанных осложнений, лапароскоп извлекают и проводят лапаротомию, поскольку устранить повреждения можно только через открытый доступ. Таким образом, операция по удалению желчного пузыря занимает больше времени.

Последствие, характерное только для операции лапароскопического удаления, – подкожная эмфизема. Она возникает, когда хирург вводит троакар не в брюшную полость, а под кожу, и закачивает газ в эту область. Чаще встречается у больных с ожирением. Осложнение не опасно: воздух удаляют через прокол или он рассасывается сам.

Показания к операции

Техника лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическую холецистэктомию необходимо проводить в срочном порядке при следующих заболеваниях и состояниях:

  • гангренозный холецистит;
  • перитонит;
  • перфорация стенки желчного пузыря.

В таких случаях необходимо срочное оперативное вмешательство, т. к. они могут быть опасны даже для жизни пациента. Состояние желчного пузыря и окружающих органов при таких осложнениях точно неизвестно, поэтому хирург будет делать разрез брюшной стенки (лапаротомию).

Если состояние пациента удовлетворительное, операцию проводят в плановом порядке. В таком случае нет необходимости делать разрез, удалить пузырь можно с помощью лапароскопа. Обычно операцию делают таким способом при калькулезном холецистите, бессимптомном камненосительстве, желчнокаменной болезни в стадии ремиссии.

Таким образом, если пациент хочет облегчить себе оперативное вмешательство и минимизировать неприятные ощущения, ему следует проводить операцию в период ремиссии.

Показания:
почечная и печеночная колика, холецистит,
панкреатит, пе-ритонит, динамическая
кишечная непроходимость, облитерирующий
эндар-териит (начальная стадия), шок при
тяжелых травмах нижних конечностей.

Техника лапароскопической холецистэктомии

Положение
пациента на здоровом боку на валике.
Вкол иглы произво-дят в вершине угла,
образованного XII ребром и наружным краем
мышцы, выпрямляющей позвоночник;
перпендикулярно к поверхности тела
вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая
0,25 % раствор новокаина, иглу про-двигают
на такую глубину, чтобы возникло ощущение
проникновения ее конца через ретроренальную
фасцию в паранефральное клетчаточное
про-странство.

Наиболее
важным при ранении мочевого пузыря
считают отношение повреждения к брюшной
полости (внебрюшинное или внутрибрюшинное).
Суть операции при повреждении мочевого
пузыря состоит в восстановле-нии
целостности мочевого пузыря, отведении
из него мочи и дренирова-нии мочевых
затеков при их наличии.

Ранения
передней и боковой стенок легкодоступны
и ушиваются 2-х-рядными кетгутовыми
швами. Труднодоступные раны в области
дна и шейки мочевого пузыря ушивают
погружным швом со стороны его полос-ти.
К раневому отверстию снаружи подводят
дренажи. Концы дренажей в зависимости
от локализации или расположения мочевой
инфильтрации выводят через надлобковую
рану разрезом по Куприянову или через
запи-рательное отверстие по
Буяльскому-Мак-Уортеру.

При
внутрибрюшинном разрыве пузыря производят
нижнюю средин-ную лапаротомию. Находят
повреждение мочевого пузыря и ушивают
его одно- или 2-х-рядными кетгутовыми
швами с захватом в шов листка брю-шины.
После наложения цистостомы и подведения
в околопузырное про-странство дренажных
трубок операционную рану зашивают и
проверяют на герметичность.

При
обширных повреждениях, а также в случаях,
когда поврежден-ную стенку пузыря ушить
невозможно, выведение дренажей через
перед-нюю брюшную стенку не обеспечивает
достаточного дренирования около-пузырного
пространства. В этих случаях, а также
для вскрытия глубоких гнойников,
локализующихся вокруг основания мочевого
пузыря, прибега-ют к разрезу через
запирательное отверстие по
Буяльскому-Мак-Уортеру.

Больного укладывают на спину в положение,
как для промежностных опе-раций: с
раздвинутыми и согнутыми в коленных
суставах ногами. Прощу-пав под кожей
возвышение тонкой и длинной приводящей
мышц бедра, проводят послойный поперечный
разрез длиной 7–8 см по внутренней
по-верхности бедра, отступив на 3–4 см
книзу от бедренно-промежностной складки.

Тупо проникают к короткой приводящей
мышце с последующим ее поперечным
рассечением. Растягивая края раны
крючками, находят на-ружную запирательную
мышцу. Наружную запирательную мышцу и
ле-жащую под ней запирательную мембрану
рассекают вдоль нисходящей ветви
лобковой кости (во избежание ранения
запирательных сосудов и нервов).

Через
запирательное отверстие проникают в
полость таза, а имен-но в седалищно-прямокишечную
ямку. Далее рассекают мышцу, подни-мающую
задний проход, и проникают в околопузырную
клетчатку. Дрени-рование полости таза
по Буяльскому-Мак-Уортеру в классическом
вариан-те на практике применяют редко,
т. к.

почти всегда и плановые, и экстрен-ные
операции на мочевом пузыре начинают с
надлобкового доступа. По-этому наличие
раны над лобком позволяет захватить
проведенную со сто-роны бедра корнцангом
дренажную трубку и вывести ее наружу.
Исполь-зуя этот принцип, многие хирурги
и урологи вообще не делают разреза на
бедре, а под контролем пальца со стороны
надлобковой раны проводят корнцанг в
обратном направлении, т. е.

со стороны
полости таза через за-пирательное
отверстие на бедро, что технически
значительно проще и ме-нее травматично.
Кроме того, пациенту не нужно придавать
положение на столе, как для промежностных
операций, а достаточно только слегка
от-вести бедро. Для этого пальцем
нащупывают из полости таза запиратель-ное
отверстие и, скользя по пальцу, тупо
проникают корнцангом через мышцу,
поднимающую задний проход, далее по
нижневнутреннему краю отверстия через
запирательные мышцы и приводящие мышцы
бедра до кожи. Кожу рассекают над клювом
инструмента (длина разреза 1–2 см),
захватывают дренажную трубку и проводят
ее в таз.

Таким
же путем со стороны таза под контролем
пальца корнцанг можно вывести на
промежность (метод
Куприянова) или
параректально через седалищно-прямокишечную
ямку. Среди возможных осложнений
перечисленных методов дренирования
клетчаточных пространств таза сле-дует
указать на повреждение запирательных
сосудов и нерва при наруше-нии техники
операции, а также на недостаточно полное
дренирование, свя-занное с неправильной
установкой дренажных трубок.

Операционный стол приведен в положение Транделенбурга.

Положение хирургической бригады показано на рис. 1. В параумбиликальную область вводится игла Вереша, накладывается карбоксиперитонеум. После наложения карбоксиперитонеума, по внутреннему краю пупка вводим 5 мм троакар (рис. 2) и жесткий 30º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz).

Выполняя ревизию брюшной полости, опускаем головной конец пациента с целью удаления петель тонкой кишки из малого таза для визуализации заднего свода влагалища (cul-de-sac). Следующим этапом, ассистент отводит матку в положение anteflexio, что дает прекрасный обзор заднего свода и вводит удлиненный 10 мм троакар через задний свод влагалища в брюшную полость под контролем лапароскопа (рис. 3).

Рисунок 1 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Расположение операционной бригады

Рисунок 1. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Расположение операционной бригады (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 2 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Место введения 5 мм троакара

Рисунок 2. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Место введения 5 мм троакара (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее мы рекомендуем сменить лапароскоп на удлиненный (42см) жесткий 45º эндоскоп Hopkins II Telescopes (компания Storz) и ввести его через 10 мм троакар. Как только камера поменялась, головной конец пациента поднимается. В 5 мм порт вводится диссектор, дополнительно мы вводим 3мм инструмент в правое подреберье.

Мы всегда распыляем раствор местного анестетика на оба купола диафрагмы с целью купирования френикус-симптома в раннем послеоперационном периоде. С целью создания дополнительной тракции и осуществления диссекции в области кармана Гартмана, в правом подреберье вводится прямая атравматическая игла с полипропиленовой нитью Surgipro (компания Covidien), прошивается дно желчного пузыря (рис.

Рисунок 3 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Введение 10 мм троакара через задний свод влагалища

Рисунок 3. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Введение 10 мм троакара через задний свод влагалища (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

 Рисунок 4 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой

Рисунок 4. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Прошивание дна желчного пузыря прямой иглой (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 5 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Трансабдоминальные {amp}amp;laquo;марионеточные{amp}amp;raquo; швы

Рисунок 5. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Трансабдоминальные «марионеточные» швы (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 6 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Пересечение пузырного протока и артерии

Рисунок 6. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Пересечение пузырного протока и артерии (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Далее, как и в традиционной лапароскопической холецистэктомии, выделяются пузырный проток, пузырная артерия инструментов Endo Dissect 5мм (компания Covidien) . Клипирование структур происходит через 5мм умбиликальный порт титановыми клипсами Endo Clip 10 мм (компания Covidien), по 3 на артерию и проток с их последующим пересечением инструментом Endo Shears 5 мм (компания Covidien) (рис. 6).

Желчный пузырь отделяем от ложа монополярный коагулятором, всегда оттягивая пузырь в противоположную от печени сторону. Одним из завершающих моментов является извлечение желчного пузыря – в брюшную полость трансвагинально вводится специальный пластиковый контейнер Endo Catch или Endobag (компания Covidien), далее, удалив предварительно из препарата нить, пузырь укладывается в контейнер.

Мы вновь меняем камеру, переводим больного в положение Транделенбурга, вводим через 10мм троакар эндоскопические щипцы, захватываем контейнер и под контролем лапароскопа извлекаем его из брюшной полости (рис. 7). Последним этапом является извлечение 5мм троакара из брюшной полости, ушивание раны заднего свода влагалища рассасывающейся плетеной нитью Polysorb 2,0 (компания Covidien). Кожа зашивается внутрикожным швом Surgilene 4/0 (USS Syneture Suture). Прокол после 3 мм инструмента не ушивается.

Рисунок 7 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости в пластиковом контейнере

Рисунок 7. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости в пластиковом контейнере (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Рисунок 8 Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлеченный желчный пузырь и конкременты

Рисунок 8. Лапароскопическая холецистэктомия по технологии (N.O.T.E.S.). Извлеченный желчный пузырь и конкременты (Пучков К.В. и соавт., 2012 г.)

Как подготовиться к операции

Перед холецистэктомией выполняют предварительные меры. Вначале пациент проходит обследование за 1-1,5 недели до холецистэктомии. Больной сдает:

  • общий и биохимический анализы крови;
  • коагулограмму;
  • анализ крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
  • мазок из влагалища – для женщин;
  • электрокардиограмму, флюорографию и ультразвуковое исследование органов пищеварения.

По показаниям назначают колоноскопию, холангиопанкреатографию, фиброгастроскопию и другие необходимые анализы. К операции допускают, если показатели в пределах нормы. В противном случае состояние пациента вначале стабилизируют, а потом направляют его в хирургическое отделение.

Схема подходит для планового удаления желчного пузыря. В экстренных случаях у хирургов есть всего два часа на подготовку.

За 2 недели до операции с пациентом беседуют хирург и анестезиолог. Они рассказывают о возможных осложнениях, ходе операции, как удаляют желчный пузырь, и объясняют, как подготовиться к холецистэктомии.

Дальше подготовку к лапароскопии или лапаротомии делают самостоятельно. Она включает:

  • диету. За 2 недели до холецистэктомии едят легкоусвояемую пищу, которая не провоцирует желчеобразование;
  • выполнение лечебной гимнастики, назначенной врачом;
  • употребление легкоусваиваемой пищи накануне операции;
  • отказ от еды вечером после 18.00 и от питья после 22.00;
  • накануне операции на желчный пузырь и утром – прием слабительных средств совместно с проведением клизм.

Статьи по психологии отношений

С утра пациент моется, надевает чистую одежду и сбривает волосы на животе. Перед операционной снимает украшения, очки, контактные линзы.

6.1 Границы и этажи таза

Костную
основу таза составляют тазовые кости,
крестец и копчик. Впереди лобковые кости
соединяются лобковым симфизом (simphysis
pu-bica). Симфиз
укрепляется по верхнему краю верхней
лобковой связкой (lig.
pubicum superius),
по нижнему краю — дугообразной связкой
лобка (lig.
arcuatum pubis).

Подвздошные
кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный
сустав (articulatio
sacroiliaca). Две
мощные связки, начинаясь от крестца,
прикрепляются к седалищной ости — lig.
sacrospinale,
и к седалищному бугру — lig.
sacrotuberale.
Они замыкают большую и малую седалищные
вырезки, образуя большое и малое
седалищные отверстия.

Пограничной
линией (linea
terminalis) таз
подразделяется на большой и малый таз
(pelvis
major et minor). Большой
таз образован сзади крестцом, с боков
— крыльями подвздошных костей. Малый
таз представляет собой полость
цилиндрической формы, имеющую верхнее
и нижнее отверстия. Верхнее отверстие
или верхняя апертура таза представлена
пограничной линией.

Дно
полости малого таза образуют мышцы и
фасции промежности, представленные
диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.

Этажи
полости таза

Полость
таза принято условно делить на 3 этажа.
Брюшина отделяет верхний этаж полости
таза — брюшинную
полость таза
— от среднего этажа — подбрюшинной
полости таза.
Нижним этажом полости таза, или подкожной
полостью таза,
называют пространство, относящееся к
про-межности и лежащее между кожей и
диафрагмой таза.

Брюшинный
этаж таза представляет собой нижнюю
часть полости брюшины, содержит покрытые
брюшиной части тазовых органов: прямую
кишку, мочевой пузырь, у женщин — матку,
широкие маточные связки, маточные трубы,
яичники и верхнюю часть задней стенки
влагалища. В брюшинную полость таза
после опорожнения тазовых органов могут
спус-каться петли тонкой кишки, большой
сальник, а иногда и поперечная или
сигмовидная ободочные кишки, червеобразный
отросток.

Брюшина,
спускаясь с передней стенки живота на
мочевой пузырь, образует поперечную
пузырную складку (plica
vesicalis transversa).
При пустом мочевом пузыре поперечная
пузырная складка располагается на

уровне
верхнего края лобкового симфиза, а при
заполненном — на 4–6 см выше его.
Заполненный мочевой пузырь покрыт
брюшиной сверху, с боков и сзади. При
переходе брюшины с боковой поверхности
мочевого пузыря на стенку таза образуется
углубление брюшины — околопузырная
ямка (fossa
paravesicalis).
Дальнейший ход брюшины различается у
мужчин и женщин.

У
мужчин брюшина с задней поверхности
мочевого пузыря переходит на переднюю
поверхность прямой кишки, образуя
прямокишечно-пузырное уг-лубление
(excavatio
rectovesicalis).
С боков прямокишечно-пузырное углубле-ние
ограничено прямокишечно-пузырными
складками (plicae
rectovesicales),
образованными прохождением под брюшиной
прямокишечно-пузырной мышцы.

У
женщин брюшина с задней стенки мочевого
пузыря переходит на пу-зырную поверхность
матки в области ее перешейка, образуя
относительно не-глубокое пузырно-маточное
углубление (excavatio
vesicouterina).
Далее с пузырной поверхности матки
брюшина переходит на дно и кишечную
по-верхность матки, выстилает верхнюю
часть задней стенки свода влагали-ща и
переходит на прямую кишку, образуя
прямокишечно-маточное уг-лубление
(excavatio
rectouterina).

Подбрюшинный
этаж таза расположен между брюшиной и
диафраг-мой таза. Он содержит кровеносные
и лимфатические сосуды, лимфатиче-ские
узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых
органов — мочевого пу-зыря, прямой
кишки, тазовую часть мочеточника. У
женщин расположены влагалище и шейка
матки, у мужчин — предстательная железа,
тазовая часть семявыносящих протоков,
семенные пузырьки. Перечисленные ор-ганы
окружены жировой клетчаткой, разделенной
отрогами тазовой фас-ции на несколько
клетчаточных пространств.

Подкожный
этаж таза содержит заполненную жировой
клетчаткой се-далищно-прямокишечную
ямку (fossa
ischiorectalis) с
проходящими в ней внутренними половыми
сосудами и половым нервом, а также их
ветвями, части органов мочеполовой
системы, дистальную часть прямой кишки.
Седалищно-прямокишечная ямка ограничена
спереди поверхностной по-перечной
мышцей промежности, сзади — нижним
краем большой ягодич-ной мышцы, латерально
— запирательной фасцией, расположенной
на внутренней запирательной мышце, и
седалищным бугром, сверху и меди-ально
— нижней фасцией диафрагмы таза,
выстилающей нижнюю поверх-ность мышцы,
поднимающей задний проход.

После операции

Чтобы быстро нормализовать выделение желчи и переваривание пищи, пациент после холецистэктомии должен правильно питаться. Подходящий рацион и режим питания предотвращают развитие нежелательных послеоперационных последствий. Так, после операции рекомендуется:

  • Четырех- или пятиразовое питание в течение дня. Такой режим позволяет уменьшить количество съедаемой за один прием пищи и снизить нагрузку на систему пищеварения.
  • Сокращение потребления жирной пищи. Это снижает нагрузку на печень и устраняет ряд болезненных симптомов. Ограничение жирной пищи поможет предотвратить появление горечи во рту, тошноты и болей в подреберье.
  • Исключить из рациона жареную пищу. Растительные и животные белковые продукты можно варить, запекать или готовить на пару. Вкус блюд, приготовленных таким образом, ничем не хуже жареных.

Такие правила должны соблюдать не только больные, перенесшие холецистэктомию. Она распространяются также на тех людей, кто хочет сохранить здоровье печени.

Период восстановления зависит от способа хирургического вмешательства – открытым или лапароскопическим. В первом случае основная реабилитация займет 3 недели, во втором – 7 дней. К работе возвращаются спустя 1-2 месяца или 20 дней соответственно.

Сколько придется лежать в больнице после удаления желчного пузыря, также связано с хирургическим методом: при лапароскопии выписывают на третьи-пятые сутки, при лапаротомии – спустя 1,5-2 недели.

Вне зависимости от способа пациент должен соблюдать общие рекомендации:

  • нельзя переворачиваться на кровати, подниматься или ходить 6-7 часов. Затем нужно осторожно прогуливаться по палате или больничному коридору, чтобы не образовались тромбы;
  • запрещено есть и пить в первые сутки;
  • нельзя мочить швы;
  • 4 недели не поднимать тяжести свыше 3 кг, в последующие – больше 5 кг;
  • половую жизнь исключают на 2-8 недель.

Со второго дня употребляют отвары трав, шиповника, обезжиренный кефир. На третьи сутки едят легкий бульон, мягкие фрукты, пюре, смузи. Затем диету расширяют перетертым нежирным мясом, супами, кашами, кисломолочными продуктами. Такого режима питания придерживаются 2 недели.

На следующие полгода под запретом жареное, копченое, специи, консервы, крепкий чай, алкоголь, сладости, свежий хлеб, выпечка. Питаются дробно – маленькими порциями 5-7 раз в день. Температура еды – умеренная, комнатная.

Боли после хирургического вмешательства снимают анальгетиками. Показаны антибиотики для предотвращения инфекции, гепатопротекторы, желчегонные препараты и ферменты для нормализации пищеварения. Дополнительно назначают витамины и физиотерапевтические процедуры.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Shokoladco.Ru