- Постхолецистэктомический синдром. Причины
- Классификация
- Симптомы и признаки постхолецистэктомического синдрома
- Как диагностируют постхолецистэктомический синдром
- Диагностика
- Чем опасен постхолецистэктомический синдром и его осложнения
- Лечение постхолицистэктомического синдрома
- Лечение с помощью медикаментов
- Диета и правила питания
- Профилактика
- Реабилитация
Постхолецистэктомический синдром. Причины
допущенные диагностические ошибки до операции и технические погрешности во время операции,
- функциональные нарушения, связанные с удалением желчного пузыря,
- обострение существующих до операции заболеваний, в первую очередь, болезней поджелудочной железы,
- развитие новых состояний желудочно-кишечного тракта в связи с удалением желчного пузыря (желчный рефлюкс в желудок, послабления стула, нарушения процессов переваривания пищи).
Диагноз постхолецистэктомический синдром возникает только у тех, кому по причине острого или хронического холецистита или желчнокаменной болезни пришлось удалять желчный пузырь. У здорового человека желчный пузырь является своеобразным резервуаром для желчи, вырабатываемой печенью. Кроме того, он участвует в ее выделении в достаточном количестве в двенадцатиперстную кишку, а после удаления этого важного органа, изменяется привычный ток желчи, что является основным фактором развития болезни.
Постхолецистэктомический синдром связан с нарушениями моторики сфинктера Одди, через который желчь из печени попадает в двенадцатиперстную кишку. При данном нарушении повышается тонус этой мышцы. Часто причиной проявления данного синдрома являются состояния, причины которых, во время операции не были устранены.
https://www.youtube.com/watch?v=https:DeIxwlEdjeE
Если во время хирургического вмешательства остались незамеченными камни, кисты и другие механические препятствия в протоках, стеноз желчного протока, в дальнейшем они могут стать причиной осложнений. Если при операции произошло повреждение желчных путей или претерпели изменения желчные протоки, это может спровоцировать развитие постхолецистэктомического синдрома.
В некоторых случаях причиной развития являются послеоперационные боли, а иногда болезнь вызвана скоплением жидкости в области произведенного хирургического вмешательства.
Не удается установить причины возникновения синдрома только у 5% больных.
Основными причинами развития постхолецистэктомического синдрома гастроэнтерологи называют:
- неполное/некачественное предоперационное обследование желчного пузыря и его протоков, в результате чего после операции в них остаются камни;
- повреждение в ходе оперативного вмешательства желчных протоков с образованием в них отверстий или рубцов;
- неправильная установка дренажных трубок, с помощью которых проводится контролируемый отток желчи после операции;
- оставление чрезмерно длинной культи пузырного протока.
Также причины развития патологии могут не зависеть от качества проведенного оперативного вмешательства. К ним относятся снижение насыщенности желчи, хронические заболевания органов пищеварения:
- хроническое воспаление поджелудочной железы;
- дискинезия двенадцатиперстной кишки;
- синдром разраженного кишечника;
- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
- воспаление слизистой оболочки 12-перстной кишки;
- гастроэзофагеальный или дуодено-гастральный рефлюкс.
Перечисленные заболевания протекают на фоне снижения перистальтики 12-перстной кишки, при котором нарушается нормальный отток желчи.
Нарушение микрофлоры кишечника также может привести к ухудшению состояния после операции на желчный пузырь. Все это отражается на функциональном состоянии желчевыделительной системы.
Классификация
Каких-либо форм дисфункция сфинктера Одди (если под ней понимать исключительно нарушение функции кольцевидной мышцы) не имеет. Но как мы уже выяснили, в медицинских кругах в этом вопросе до сих пор существует некоторая путаница, из-за чего многие заболевания, сопровождающиеся (или объясняемые) ПХЭС, остаются как бы в тени:
- гастродуоденальные язвы различной этиологии;
- активный спаечный процесс, локализованный в подпочечном пространстве;
- рубцовое сужение общего желчного протока;
- повторное камнеобразование в желчных протоках;
- синдром длинной культи пузырного протока;
- стенозирующий дуоденальный папиллит (воспалительно-рубцовое сужение большого дуоденального сосочка);
- хронический холепанкреатит (воспаление поджелудочной железы или желчных протоков);
- персистирующий перихоледохальный лимфаденит (хроническое увеличение лимфоузлов вокруг желчного протока).
Этот перечень нельзя назвать классификацией ПХЭС в привычном смысле этого слова, но представление о том, при каких патологиях могут встречаться характерные клинические проявления, он дает. Из-за этого постхолецистэктомический синдром является в некотором смысле «удобной» для врача патологией, так как позволяет «втиснуть» в рамки одного диагноза различные (и часто — никак не связанные между собой) патологии. Стоит ли говорить о том, что такое отношение вряд ли способно принести реальную пользу, особенно когда разговор касается детей и пожилых людей.
Симптомы и признаки постхолецистэктомического синдрома
В сущности, удаление желчного пузыря – распространенная и не слишком сложная операция. В настоящее время оперативное вмешательство проводится путем щадящих методов – с помощь эндоскопии. Большинство пациентов хорошо переносят холецистэктомию, поэтому хирургическое вмешательство проходит без развития осложнений.
В редких случаях пациентов беспокоят следующие симптомы:
- ухудшение самочувствия при погодных изменениях;
- боли невралгического характера над переносицей или над правой глазницей;
- метеоризм или повышенное образование газов;
- возобновление болей в подреберной области с левой стороны от срединной линии;
- сухость во рту, горький привкус;
- неприятие жирной пищи;
- болезненность в пупочной области;
- частые поносы.
Постхолецистэктомический синдром еще называют дисфункцией сфинктера Одди. Данный термин-название мышечного клапана, расположенного внутри двенадцатиперстной кишки. Сокращения и расслабления сфинктера регулируют своевременное поступление желчи в пищеварительный тракт.
Симптомы дисфункции сфинктера Одди:
- приступы болей в области печени длительность от 25 минут и более, носящие регулярный характер;
- чувство тяжести в брюшной полости;
- неврологические расстройства, при этом боли отдают в позвоночник или реберную область;
- затруднение пищеварения, дискомфорт после принятия пищи.
Сопровождают постхолецистэктомический синдром разнообразные симптомы, включающие болевой синдром и другие нарушения. Боль носит умеренный или сильный характер, приступы длятся 20 и более минут и повторяются в течение 3 месяцев. Эти симптомы гастроэнтерологи делят на несколько групп:
- Желчные боли, локализующиеся в правом подреберье и распространяющиеся на спину и под лопатку с правой стороны. Свидетельствуют они о функциональных нарушениях кольцевидной мышцы общего желчного протока.
- Панкреатические боли, локализованные в подреберье с левой стороны и распространяющиеся на спину. При наклоне вперед они уменьшаются. Такой симптом свидетельствует о вовлечении в патологический процесс кольцевой мышцы панкреатического протока.
Желчно-панкреатическая боль, которая локализуется в верхней части живота и носит опоясывающий характер. Свидетельствует о нарушении функций сфинктера Одди.
https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru
Болезненные симптомы часто появляются после приема пищи, обостряются ночью, могут сопровождаться тошнотой или однократной рвотой. Наряду с описанными выше явлениями пациентов беспокоят:
- частая кашицеобразная или водянистая диарея, стеаторея (жирный стул);
- диспепсия;
- метеоризм.
Также у больных наблюдаются признаки нехватки питательных веществ, витаминов и минералов в виде снижения веса, появления “заедов” (трещинок в уголках рта), общей слабости и утомляемости, снижении работоспособности, ухудшении состояния волос, ногтей и кожи.
Как диагностируют постхолецистэктомический синдром
Стандартная диагностика постхолецистэктомического синдрома включает физикальное обследование (беседа с гастроэнтерологом, внешний осмотр, сбор анамнеза, пальпацию живота), лабораторную диагностику и инструментальное обследование.
Обязательными считаются следующие лабораторные анализы:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови не позднее 6 часов после приступа боли, а также в динамике (до и после приема пищи);
- общий анализ мочи, а также исследование на билирубин, уробилин и амилазу;
- анализы кала — копрограмма и на яйца глист, фекальная эластаза-1;
- исследование желчи (биохимия, микроскопия и бактериоскопия).
При наличии показаний проводят провокационные тесты Нарди и Дебрея.
Всем без исключения пациентам с подозрением на постхолецистэктомический синдром показано ультразвуковое исследование печени и желчных протоков, поджелудочной железы стандартное или в динамике (до и после приема пищи).
Также гастроэнтеролог при наличии показаний рекомендует пройти дополнительные исследования, которые могут включать:
- дуоденальное зондирование многофракционное;
- рентгенорафию брюшной полости, и при необходимости грудной клетки;
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография);
- эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС);
- холеграфию и/или холангиопанкреатографию;
- манометрию сфинктера Одди (эндоскопическая процедура);
- КТ или МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Дополнительно может потребоваться консультация хирурга, терапевта, эндокринолога.
Диагностика
При диагностике синдрома необходимо проанализировать анамнез заболевания и жалобы больного. Важно, как долго длится симптоматическая картина, на каком периоде после операции возникли симптомы.
Консилиум врачей выявляет сложность и длительность предыдущих оперативных вмешательств. Имеет значение, какая степень развития желчнокаменной болезни была перед удалением желчного пузыря для определения основных методов лечения. Специалистам важно выяснить о наследственной предрасположенности к патологическим процессам в желудочно-кишечном тракте.
Лабораторное обследование включает следующий перечень:
- 1) Общий анализ мочи для предупреждения осложнений в мочеполовой системе.
- 2) Копрограмма и анализ кала на яйцеглист.
- 3) Клинический анализ крови необходим для определения наличия воспалительных поражений, выявления уровня лейкоцитов и возможного малокровия.
- 4) Биохимический анализ крови проводится для контроля за уровнем пищеварительных ферментов, которые могут свидетельствовать о нарушениях в функционировании печени, поджелудочной железы или о дисфункции сфинктера Одди.
УЗИ брюшной полости необходимо для тщательного изучения состояния желчных протоков, печени, кишечника. Этот метод позволяет обнаружить застои желчи в протоках и наличие их деформации.
https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom
Ретроградная холецистопанкреатография показана при подозрении на наличие камней в желчных протоках, при этом возможно их одновременное удаление. Компьютерная томография помогает выявить различные повреждения и образование опухолей различной локализации.
Диагностика направлена на выявление различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые пациент имел до операции, возникших после операции, возможные послеоперационные осложнения.
Диагноз устанавливается на основе:
- клинических проявлений болезни (жалоб пациента),
- объективных данных осмотра больного,
- лабораторных данных (биохимического исследования крови, клинического анализа крови, показателей обменных процессов – липидного, углеводного обменов, ферментативной функции поджелудочной железы, микрофлоры кишечного тракта),
- инструментальных методов обследования (ренгенологических, ультразвукового исследования гастродуоденоскопии),
- в более выраженных случаях – эндоскопической ретроградной холангиографии, компьютерной томографии, динамической сцинтиграфии.
Чем опасен постхолецистэктомический синдром и его осложнения
Если диагноз постхолецистэктомический синдром (код МКБ-10: К-91.5) подтвердился, с посещением гастроэнтеролога или терапевта лучше не затягивать. При отсутствии лечения начиная с первого появления неприятных симптомов могут возникать осложнения:
- атеросклероз (возникает из-за неправильного липидного обмена);
- анемия;
- гиповитаминоз;
- синдром избыточного бактериального роста.
Вследствие этого у пациентов развиваются более опасные заболевания и состояния, в том числе патологическое снижение веса, деформации скелета, половое бессилие или бесплодие и многое другое. Решить эти проблемы сложно, а иногда невозможно вовсе. Именно поэтому при появлении неприятных симптомов после операции по удалению желчного пузыря необходимо обратиться к гастроэнтерологу.
Лечение постхолицистэктомического синдрома
Так как ПХЭС – это не самостоятельное заболевание, лечение синдрома всегда определяется его причинами. Не зная, как правильно лечить постхолицистэктомический синдром, можно лишь усугубить состояние и усилить неприятную симптоматику.
Принципы лечения ПХЭС включают следующие клинические рекомендации:
- сбор данных анамнеза – врач внимательно изучает старые медицинские заключения и записи, уделяя пристальное внимание дооперационной диагностике и протоколу проведенной операции;
- устранение причин синдрома;
- профилактику и лечение предполагаемых осложнений.
Лечение в основном строится на:
- диетотерапии;
- медикаментозном лечении;
- хирургии (по показаниям).
Вместе с комплексным лечением эти меры могут уменьшить выраженность симптомов ПХЭС8.
Лечение с помощью медикаментов
С целью устранения симптомов ПХЭС могут быть использованы препараты следующих групп:
- нитраты (нитроглицерин);
- селективные блокаторы кальциевых каналов (спазмомен);
- прокинетики (метоклопромид, домперидон и другие);
- гепатопротекторы (хофитол, галстена, гепабене);
- соли желчных кислот (урсофальк);
- ферменты (креон, панзинорм, панкреатин, мезим);
- антациды (маалокс, гавискон и прочие);
- сорбенты (полифепан, мультисорб);
- холинолитики (атропин, платифиллин, гастроцепин, спазмобрю);
- пребиотики (дуфалак) и пробиотики (энтерол, бифи-форм, лактовит и прочие);
- миотропные спазмолитики (мебеверин, дротаверин, тримебутин, бускопан, гемикромон и другие);
- антибактериальные препараты (эритромицин, кларитромицин, цефтриаксон, тетрациклин, интетрикс, бисептол и другие);
- нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, ациклофенак и другие).
Диета и правила питания
При постхолецистэктомическом синдроме назначается диета (стол № 5ж) для снижения темпов желчевыведения. Предполагается употребление растительных и животных жиров в пропорции 1:1 ежедневными объемами в 110—120 г. Также меню разбавляется углеводами (по 400 г) и белками (по 100 г). Суточная питательность должна достигать 3000 ккал.
Важно учитывать, что рацион должен восполнять дефицит витаминов, А и группы В, а также продуктов, обогащенных пищевыми волокнами. Питание — частое, дробное (до 6 р./сут.) при употреблении жидкости в разумных пределах (до 2-х литров). Жидкость — нормальное количество. Важно отказаться от жареных блюда, кислых продуктов, пряностей и острых приправ, а также пищи, оказывающей желчегонное воздействие.
Профилактика
Профилактикой развития постхолецистэктомического синдрома послужит комплексное обследование органов пищеварения (печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки) до операции с целью выявления функциональных и органических изменений.
В раннем послеоперационном периоде большое значение имеет лечебное питание, которое предусматривает часто дробное питание до 6 раз в день, небольшими порциями с ограничением жиров до 60-70 г в сутки.
С целью более быстрой адаптации пищеварительной системы к новым физиологическим условиям – функционирование без желчного пузыря, с учетом сопутствующих болезней рекомендуется более раннее расширение питания близкого к рациональному.
С целью улучшения качества желчи, продуцируемой печенью, назначакются препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, Урсофальк, Урсодез, Ливодекса, Эксхол, Холудексан, Урсодокса и др.). Доза продолжительность приема препарата определяется лечащим врачом.
Для связывания избытка желчи в кишечник и особенно наличие холагенной диареи назначаются сорбенты (Смекта) и антациды (Фосфалюгель, Маалокс, Алььагел и др.) по 1 пакету 3-4 раза в день через 1 час после еды в течение 7- 14 дней, режим приема и продолжительность определяется индивидуально.
При наличии боли в верхних отделах живота назначаются спазмолитики (например, Дюспаталин по 1 капсуле 2 раза в день, Дицетел по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 недель).
При наличии дуоденита, папиллита, появлении условно-патогенной флоры в посевах кала проводится 7-дневный курс антибактериальных препаратов. Препаратами выбора могут быть Эрцефурил, Интетрикс, Фуразолидон и др., реже антибиотики в общепринятых дозах.
https://www.youtube.com/watch?v=https:www.googleadservices.compageadaclk
При наличии сопутствующей патологии (панкреатит и др.) по показаниям назначаются ферментные препараты (Панкреатин, Мезим форте, Креон и др.).
Профилактика ПХЭС начинается уже в процессе подготовки к операции с целью выявления и своевременного лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (заболеваний печени, панкреатита, дуоденита и эрозивно-язвенного процесса в 12-перстной кишке).
Особенно врача беспокоит состояние поджелудочной железы, и если до операции выявлен хронический панкреатит, необходимо провести курс лечения (антисекреторные препараты, спазмолитики, ферментные препараты, препараты урсодезоксихолевой кислоты). Эти мероприятия снижают риск возникновения обострений панкреатита в послеоперационный период в 2.5-3 раза.
Реабилитация
Опыт показывает, что признаки постхолецитэктомического синдрома чаще возникают в первый год наблюдения в период адаптации пищеварительного тракта в новых анатомических условиях.
Через 3-6 месяцев, хотя в настоящее время имеются сведении об успешном применении минеральных вод низкой минерализации после 10 дня после операции, показан прием минеральных вод, оптимальнее в условиях гастроэнтерологического питьевого курорта (Железноводск, Кашин, Дорохово, Карловы Вары и др.) с повторением курса минеральной воды в домашних условиях через полгода.
https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru
Диспансерное наблюдение пациентов проводится в течение первого года после операции.