Поздняя дискинезия — Википедия

Клиника

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется насильственными непроизвольными движениями хореоподобного характера, вовлекающими ротовую, лицевую область и язык (так называемый букко-лингво-мастикаторный синдром — щёчно-язычно-жевательный[5]). Характерно незаметное начало в виде едва уловимых движений языком и двигательного беспокойства в

. В более выраженных случаях отчётливо видны почти постоянные движения языка, губ и

. Эти движения часто принимают характер двигательных

облизывания, сосания, жевания с чавкающими, причмокивающими, жующими и лакающими движениями, иногда с губными пришлёпывающими звуками, придыханием, покряхтыванием, пыхтением, стоном и другими неартикулированными звуками

. Нередки также надувание щёк

, перекатывание и высовывание языка, более сложные гримасы преимущественно в нижней половине лица. Дискинезии, как правило, могут произвольно подавляться на короткий промежуток времени — например, прекращаться, когда больной подносит пищу ко рту, пока он жуёт, глотает или разговаривает

Дискинезии у животных, подвергавшихся воздействию

галоперидола

Кроме того, может возникать блефароспазм, движения бровей, отведение глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание[6]; речь при этом прерывистая, наблюдаются придыхания и охриплость голоса[7]. В тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания[6] (дизартрия и дисфагия), возможно развитие выраженной дыхательной недостаточности[3].

Хореоподобный характер дискинезии становится более очевидным, когда она генерализуется: вовлекает не только мышцы лица, но и мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда сопровождающиеся характерными движениями таза (копуляторная дискинезия)[6].

Может наблюдаться поднимание плеч, выпячивание груди[7]. Движения в конечностях могут быть двусторонними (асимметричными или симметричными) либо односторонними. Пациенты совершают ритмичное сгибание и разгибание кистей, ритмично постукивают носком или пяткой о пол, разгибают и сгибают большие пальцы стопы.

У многих пациентов наблюдаются более сложные стереотипные движения: потирание рук, поглаживание головы, застёгивание и расстёгивание пуговиц на одежде, движения пальцев, имитирующие игру на пианино или гитаре, и т. п. Своеобразны изменения ходьбы: причудливость ходьбе придают повторяющиеся хореиформные подёргивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук, неожиданные переходы на широкий шаг.

Останавливаясь, пациент переминается с ноги на ногу или, высоко поднимая ноги, имитирует ходьбу («марш на месте»).[3] Пациенты могут стереотипно приплясывать. Могут наблюдаться гиперкинезы типа жестикуляции, например в виде псевдоэкспрессивных, выразительных движений — «вздымания», «заламывания» рук и др.[7]

(парадоксально сочетающаяся с дискинезией мышц лица), короткий шаркающий шаг и согбенная поза. Чаще всего эти признаки наблюдаются в тех случаях, когда поздняя дискинезия начинается на седьмом или восьмом десятилетии жизни.

⛭

У пациентов с ПД, как правило, можно можно выявить неравномерное повышение пластического тонуса мышц с симптомом «зубчатого колеса»

(прерывистостью, ступенчатостью движений).

Поздняя миоклония наблюдается редко, обычно имеет

характер, вовлекает верхние конечности, иногда мышцы лица и шейные мышцы. Зачастую она возникает после отмены нейролептика и длится в течение нескольких месяцев.

тоже относится к числу редких форм поздней дискинезии, он представляет собой постурально-

дрожание или дрожание покоя (при отсутствии других признаков паркинсонизма), может вовлекать одну из конечностей, но бывает и

. Как правило, возникает на фоне приёма нейролептика, однако усиливается после его отмены.

Симптомы поздней дискинезии исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых пациентов симптоматика усиливается в состоянии волнения и в психотравмирующих ситуациях[8].

В большинстве случаев симптомы поздней дискинезии не прогрессируют и проявляются достаточно умеренно, однако у некоторых пациентов они могут быть настолько выражены, что это приводит к инвалидизации больного[8]. При тяжёлой форме наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приёма пищи, артикуляции, передвижения и дыхания[9].

Помимо неврологических изменений, стойкие изменения при поздней дискинезии возникают и в психической сфере: их совокупность описана как проявления психофармакотоксической энцефалопатии (И. Я. Гурович, Э. П. Флейс, 1969). Эти изменения характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, замедлением интеллектуальных процессов[10], аспонтанностью, снижением побуждений.

У некоторых пациентов наблюдаются признаки персеверации мышления с монотонной, торпидной назойливостью. Проявляется также эмоциональная неустойчивость в сочетании с психической гиперестезией. Легко, по малейшему поводу могут возникать вспышки волнения, тревожного беспокойства с резким усилением неврологических проявлений поздней дискинезии.

: тревожное суетливое возбуждение, при котором больные бесцельно топчутся на месте, с «перехватыванием» дыхания, невозможностью отвечать на вопросы. Тревога быстро угасает, если пациентов оставить в покое, и они вновь возвращаются к прежнему пассивному состоянию

При поздней дискинезии происходит выраженное ухудшение когнитивных функций[7][11]. Во всех случаях у пациентов наблюдаются расстройства памяти и внимания (что обнаруживается и при поведении психологического обследования), отмечается некоторое затруднение осмысления, иногда бестолковость. Интеллектуальное снижение более заметно при обилии неврологических проявлений поздней дискинезии, при этом доминируют отвлекаемость, невозможность сосредоточиться, неустойчивость внимания. У части пациентов с ПД присутствует замедление темпа психических процессов и их инертность, иногда аспонтанность и непродуктивность мышления[7].

Кроме того, может наблюдаться «истеризация» психики с психогенным усилением симптомов ПД в присутствии медперсонала. Истероподобные черты у лиц с поздней дискинезией не удаётся связать с преморбидными особенностями личности пациента; по-видимому, они представляют собой не результат усиления преморбидных свойств личности, а новое качество, возникшее одновременно с другими неврологическими и психическими проявлениями ПД[7].

Хотя выраженная тревога у пациентов с поздней дискинезией наиболее часто проявляется на этапе сразу после отмены нейролептиков, тревожная окраска настроения иногда сохраняется годами. Отношение больных к имеющимся у них дискинезиям также разнообразно: у некоторых пациентов дискинезии сопровождаются мучительным ощущением в теле (в том числе конечностях), пациенты фиксированы на них, постоянно просят о помощи, другие пациенты, напротив, обычно не замечают нарушений моторики, подобно пациентам с хореей Гентингтона[7].

Неврологические проявления поздней дискинезии[12]

Язык волнообразные (червеобразные) движения — ранний признак поздней дискинезии
скручивание
заметающие движения при закрытом рте (симптом «конфеты во рту»)
неравномерные отрывистые протрузионные движения (симптом «мухоловки»)
искажение произвольных протрузионных движений, принимающих вид «тромбонных»
Губы сморщивание
выпячивание (включая симптом «заячьей губы»)
втягивание, пытхение
причмокивание
латеральная ретракция (симптом «трензеля»)
Челюсть открывание рта
стискивание челюстей (тризм)
скрежетание зубами (бруксизм)
передняя латеральная протрузия
Выражение лица гримасничание
блефароклонус
блефароспазм
нерегулярное поднятие бровей
нахмуривание
Наклоны шеи (кинетические,
конвульсивные или статические)
антероколлис (вниз с приведением подбородка)
ретроколлис (запрокидывание головы кзади)
латероколлис (наклон к плечу)
тортиколлис (ротация головы к плечу)
Туловище унилатеральная дистония (боковой наклон туловища — синдром «Пизанской башни»)
спинальная гиперэкстензия
аксиальный гиперкинез («копуляционные» движения)
Верхние конечности тики в плечах
гиперпронация
хореоатетоидные движения отдельных пальцев и всех кистей
Нижние конечности «беспокойные ноги»
движения большими пальцами (вывернутые пальцы)
ротация в колене
выворачивание стопы наружу/вовнутрь
топающие движения ногами
Ротоглотка дисфагия
Диафрагма/межрёберные мышцы нерегулярное дыхание

Осложнения

Развитие поздней дискинезии может сопровождаться возникновением у пациентов как физических, так и психосоциальных осложнений. К физическим осложнениям относятся:

  • прикусы языка, губ, слизистой щёк, разрушение зубов[3], травматическая язва или инфицирование языка, губ, щёк[13]
  • приглушённая, порой невнятная речь[13]
  • расстройства глотания[13] с нарушением питания, риском
  • [3]

  • респираторные расстройства в виде нарушения скорости, глубины и ритма дыхания, сопровождаемые рефлективным хрюканьем, фырканьем, затруднённым дыханием[13], обструкция верхних дыхательных путей[3]
  • в тяжёлых случаях — частая рвота, аэрофагия, сокращение и растяжение мышц брюшной стенки[13]
  • потеря веса — редкое осложнение тяжёлых дискинезий[13]
  • склонность к падениям, травмам в результате нарушения походки[13]

Непроизвольные телодвижения, характеризующие позднюю дискинезию, способны привести к существенным психосоциальным
последствиям у пациентов, страдающих этим заболеванием. Пациенты могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия[13], а также риск суицида[14].

Распространённость

По данным одного из исследований (1995 г.), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма классических (т.н. типичных) нейролептиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60 %, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11 %.

Систематизированный обзор (2004 г.) показал, что при лечении атипичными нейролептиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0 % у детей, 0,8 % у взрослых, 6,8 % в смешанных группах взрослого и пожилого населения, 5,3 % у пациентов возрасте 54 лет и старше, а при лечении типичным антипсихотиком галоперидолом — 5,4 % у взрослых.

Кумулятивная оценка, проведенная в исследовании Quinn и соавторов (2001), показала, что распространённость поздних экстрапирамидных расстройств на протяжении жизни может приближаться к 100% для групп пациентов, получающих длительную многолетнюю типичными антипсихотиками[10].

По данным одного из исследований (1995 г.), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма классических (т. н. типичных) нейролептиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60 %, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11 %. Риск развития ПД у пациентов пожилого возраста высок даже при относительно непродолжительном лечении низкими дозами классических нейролептиков.[15]

Систематизированный обзор (2004 г.) показал, что при лечении атипичными нейролептиками заболеваемость поздней дискинезией в течение года составляла 0 % у детей, 0,8 % у взрослых, 6,8 % в смешанных группах взрослого и пожилого населения, 5,3 % у пациентов возрасте 54 лет и старше, а при лечении типичным антипсихотиком галоперидолом — 5,4 % у взрослых.

Кумулятивная оценка, проведённая в исследовании Quinn и соавторов (2001), показала, что распространённость поздних экстрапирамидных расстройств на протяжении жизни может приближаться к 100 % для групп пациентов, получающих длительную многолетнюю терапию типичными антипсихотиками[12].

Течение заболевания

Обычно дискинезия развивается после многомесячного приёма антипсихотика, но может возникать и после 1—3 месяцев терапии[1]. Иногда она проявляется вскоре (через несколько дней или недель)[3] после отмены антипсихотика, способного до некоторого момента «маскировать» её проявления[1]; отмена антипсихотика может также приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или появлению новых дискинетических симптомов[2]. По данным D. Jeste и R.

Wyatt (1982), через 3 месяца после отмены препарата у 36,5 % больных с дискинезией отмечается выздоровление: отмена сначала приводит к усилению дискинезии, которая, достигнув пика интенсивности в течение 1—2 недель, затем постепенно уменьшается вплоть до полного исчезновения. Таким образом, выделяют обратимую и необратимую, или персистирующую, позднюю дискинезию[2].

Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии. Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести симптомов ПД.[3]

Для поздней дискинезии характерны следующие особенности:

  • симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены;
  • симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы;
  • холинолитические препараты не облегчают состояние пациентов и часто ухудшают проявления поздней дискинезии[2].

Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии. Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести симптомов ПД.[3]

  • симптомы становятся заметными после снижения дозы нейролептиков или их отмены;
  • симптомы уменьшаются или исчезают при возобновлении лечения нейролептиками или повышения их дозы;
  • холинолитические препараты не облегчают состояние пациентов и часто ухудшают проявления поздней дискинезии[2].

Факторы риска и причины

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (в особенности сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D2-рецепторам в стриатуме[2], таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже[9].

Высказывается также (на основе некоторых данных) мнение, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков снижается значительно меньше, чем предполагалось ранее: разница, возможно, лишь в два-три раза по сравнению с приёмом классических нейролептиков или даже менее. Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (т.е.

таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D2-рецепторам, например неулептил, тиоридазин). Рисперидон и его активный метаболитпалиперидон (инвега) в больши́х дозах могут обладать высоким риском поздней дискинезии, в то же время этот риск невелик при приёме клозапина и, вероятно, кветиапина и арипипразола.[22]

Патогенез поздней дискинезии остаётся неясным, однако, согласно традиционным представлениям, в основе её предположительно лежит компенсаторное увеличение числа дофаминовыхрецепторов и развитие гиперчувствительности D1-рецепторов в стриатуме вследствие продолжительной блокады рецепторов дофамина нейролептиками[4].

Гиперчувствительность D1-рецепторов приводит к усилению активности так называемого «прямого пути», который следует от стриатума непосредственно к выходным структурам базальных ганглиев (медиальному сегменту бледного шара и ретикулярной части чёрной субстанции) и далее через таламус к коре, в норме облегчая адекватные в данный момент движения, инициированные в премоторной коре (англ.)русск..

Альтернативное или дополняющее объяснение — дисфункция ГАМК-ергических нейронов в стриатуме и снижение активности берущего от них начало «непрямого пути», который следует от стриатума к выходным структурам базальных ганглиев через латеральный сегмент бледного шара и субталамическое ядро и в норме приводит к торможению неадекватных движений. Важную патогенетическую роль, возможно, играет также окислительный стресс, индуцируемый нейролептиками[1][6].

Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы. Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности.

Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме[11].

Предполагают также, что одним из основных факторов, которые способствуют повреждению нейронов базальных ганглиев при длительном приёме нейролептиков, является индуцируемый ими окислительный стресс — резкое увеличение продукции свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающее возможности антиоксидантной защиты организма.

Диагноз нейролептической поздней дискинезии устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

  • А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролептиков.
  • В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:
    • хореиформные движения;
    • атетоидные движения;
    • ритмические движения (стереотипии).
  • С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены депо-нейролептиков.
  • D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
  • E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа, бромокриптин).
  • F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии).[9]

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.[18]

Неврологические расстройства

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Соматические заболевания(Необходимость дифференциального диагноза возникает в тяжёлых случаях — при генерализованных движениях)

Важно отличать букко-лингво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от «синдрома кролика» и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии». «Синдром кролика» является разновидностью нейролептического паркинсонизма и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика.

«Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными стереотипиями, хореоподобным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика. Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает).[3]

Поздняя дискинезия наиболее часто развивается вследствие использования традиционных, «типичных» нейролептиков (в особенности сильнодействующих, обладающих высоким сродством к D2-рецепторам в стриатуме[2], таких как галоперидол, трифтазин). При лечении атипичными нейролептиками дискинезия развивается значительно реже[10].

Высказывается также (на основе некоторых данных) мнение, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков снижается значительно меньше, чем предполагалось ранее: разница, возможно, лишь в два-три раза по сравнению с приёмом классических нейролептиков или даже менее. Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (то есть таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D2-рецепторам, например неулептил, тиоридазин).

Патогенез

Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы. Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности.

Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме[13].

Диагностика

Критерии DSM-IV

  • А. Непроизвольные движения языка, челюсти, туловища, конечностей, возникающие в связи с назначением нейролептиков.
  • В. Непроизвольные движения наблюдаются на протяжении не менее чем 4 недель и характеризуются следующими проявлениями:
    • хореиформные движения;
    • движения;

  • ритмические движения (стереотипии).
  • С. Симптомы группы А и В возникают в процессе нейролептической терапии или в течение 4 недель после отмены обычных и 8 недель после отмены депо-нейролептиков.
  • D. Длительность лечения нейролептиками должна составлять не менее 3 месяцев (1 месяц, если возраст больного 60 лет и старше).
  • E. Симптомы группы А и В не должны быть обусловлены неврологическим или каким-либо общесоматическим заболеванием (хореей Гентингтона, болезнью Вильсона, хореей Сиденгама и другими заболеваниями), а также назначением других препаратов (L-допа, бромокриптин).
  • F. Симптомы группы А и В не должны являться проявлением острой нейролептической дистонии (острой дискинезии).[10]
  • Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.[20]

    Соматические заболевания(Необходимость дифференциального диагноза возникает в тяжёлых случаях — при генерализованных движениях)

    Важно отличать букко-лингво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от

    и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии». «Синдром кролика» является разновидностью

    и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика. «Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными

    , хореоподобным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика. Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает).

    Лечение и профилактика[править]

    Лечение поздней дискинезии затруднительно[4], те или иные меры зачастую не приводят к положительному результату[10]. Поэтому следует акцентировать внимание на её профилактике, которая включает в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии[4]. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны.[18][22]

    Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения[22][23]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать классические нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии.

    При необходимости использовать нейролептики следует применять наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы, особенно в пожилом возрасте.[22] Следует, если возможно, назначать атипичные нейролептики, а не классические.[24]

    Перед началом терапии нейролептиками необходимо обследовать пациентов на предмет наличия дискинезий, затем обследовать каждые 6 месяцев либо же при изменении дозы, а также при возникновении подозрительных движений.[21]

    Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений. Чем моложе пациент и чем короче был курс лечения нейролептиком, вызвавшим дискинезию, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.[1]

    Согласно заключению ряда исследователей, систематически оценивавших различные варианты исходов при поздней дискинезии, в настоящее время не существует единых чётко сформулированных формализованных алгоритмов лечения этого расстройства[10].

    Единственным одобренным препаратом для лечения поздней дискинезии в США (по данным на 2011 год) является тетрабеназин[27] — препарат, истощающий запасы дофамина подобно резерпину. Эффективность этого препарата доказана в малых исследованиях; по итогам обзора источников высказывалось мнение, что риск возможных негативных последствий его применения перевешивает потенциальную пользу и применение тетрабеназина оправдано лишь в том случае, если исчерпаны все остальные варианты лечения.[28]

    В руководстве, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией в 2004 году, отмечается, что позднюю дискинезию пытались лечить множеством препаратов, обычно безуспешно: в небольших клинических испытаниях исследовали бензодиазепины, антихолинергические средства, антагонисты кальция, стимуляторы ГАМК-рецепторов, незаменимые жирные кислоты, эстрогены и инсулин, но ни одно из этих средств не оказало влияния на течение поздней дискинезии[17].

    Кохрановские обзоры не выявили доказательств в пользу антагонистов кальция[29], витамина Е[30], средств, усиливающих холинергическую передачу[31], применения либо отмены антихолинергических средств[32], применения ботулинического токсина, эндорфина, жирных кислот, инсулина, лития, налоксона, эстрогенов, пирацетама, триптофана, нейрохирургии, электросудорожной терапии[33].

    Систематизированный обзор и мета-анализ, результаты которого были опубликованы в журнале Schizophrenia Research (англ.)русск. (1999), показал эффективность леводопы, оксипертина (англ.)русск., вальпроата натрия, тиаприда, витамина Е и в то же время продемонстрировал неэффективность баклофена, диазепама и деанола.[36]

    По данным на 1997 год (Schizophrenia Bulletin), отмечается слабый эффект клозапина, который тем не менее, видимо, может быть действительно эффективен при длительном лечении. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина[37]. Позднее в Schizophrenia Bulletin отмечалось, что риск агранулоцитоза, смертельно опасного осложнения, характерный для клозапина, существенно ограничивает применение этого препарата в лечении ПД: он должен использоваться только при тяжёлой поздней дискинезии (в особенности — поздней дистонии)[11].

    Есть данные о возможной эффективности мелатонина, высоких доз витаминов, а также различных антиоксидантов как средства профилактики и лечения поздней дискинезии. Необходимы дальнейшие исследования, однако исследования показали, что при приёме этих препаратов поздняя дискинезия у лиц, принимающих нейролептики, развивается значительно реже[38].

    Существуют данные о возможности лечения поздней дискинезии методом поведенческой психотерапии: проводились исследования такого рода, причём, в отличие от фармакологического и нейрохирургического лечения, поведенческая терапия характеризуется отсутствием риска значительных побочных эффектов[39].

    По утверждениям, содержащимся в публикациях российских авторов, симптоматическая терапия должна зависеть от типа гиперкинеза:

    • При хореоподобном гиперкинезе (а также при стереотипиях[3]) нужно отменить холинолитики, которые могут в этом случае усугублять проявления дискинезии[1]. Некоторые авторы утверждают, что при данном типе дискинезии необходимо:
    1. В первую очередь назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу: клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин.[1]
    2. Возможно, также назначить эффективные в ряде случаев центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид или оланзапин.[1]
    3. В резистентных случаях — карбамазепин, антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малые дозы агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препараты магния, клонидин[1]; иногда улучшения можно добиться с помощью эстрогенов, налоксона, препаратов магния, папаверина, антисеротониновых средств (ципрогептадина (англ.)), опиатов, глицина и др.[3]
    4. Также у отдельных пациентов удавалось добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин (англ.)), меклофеноксата (ацефен).[1]
    • При поздней дистонии холинолитики могут быть, напротив, полезны — наряду с симпатолитиками, клоназепамом, клозапином[1], баклофеном и инъекциями ботулотоксина[3]. При поздней акатизии наиболее эффективными могут быть бета-блокаторы, резерпин[1] и клозапин[3]. При поздней миоклонии — клоназепам, вальпроат натрия, при поздних тиках — нейролептики и клонидин, при позднем треморе — резерпин, бета-блокаторы (пропранолол) и бензодиазепины (клоназепам)[3].

    В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности российские авторы советуют включать в схему терапии препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и т. п.), методы общеукрепляющей терапии и физиотерапии[9][6].

    Указывается, что некоторого уменьшения выраженности дискинезий можно добиться при применении акинетона внутримышечно или внутривенно, применения лития, лецитина, физостигмина[6], амантадина сульфата, клоназепама[2]. Рекомендуется и использование при поздней дискинезии таких нейролептиков, как тиоридазин, клозапин, в низких дозах[9]. Некоторые авторы рекомендуют использование солей лития, метилдопы, антидепрессанта кароксазона (англ.)русск., витаминов группы B[40].

    Учитывая участие окислительного стресса в патогенезе дискинезии, в комплексное лечение советуют включать антиокислительные препараты: витамин Е и другие антиоксиданты[4][6].

    Особые трудности могут возникнуть при комбинации ПД с паркинсонизмом: антидискинетические средства (нейролептики, резерпин) могут усиливать паркинсонизм, антипаркинсонические (в частности, холинолики) — усиливать дискинезию. В этих случаях рекомендуют искать компромисс, в первую очередь воздействуя на более выраженное расстройство, приносящее пациенту наибольшие неудобства[3].

    Лечение поздней дискинезии затруднительно[4], те или иные меры зачастую не приводят к положительному результату[12]. Поэтому следует акцентировать внимание на её профилактике, которая включает в себя избегание неоправданного и длительного применения нейролептиков без регулярного обследования пациента и раннее распознавание дискинезии[4]. Использование нейролептиков должно быть ограничено лишь теми ситуациями, когда они действительно показаны[20][24][25].

    Прежде чем проводить долгосрочное лечение антипсихотиками, необходимо рассмотреть альтернативные варианты лечения[24][26]. В частности, пациенты с аффективными нарушениями, тревожными или личностными расстройствами не должны принимать классические нейролептики в течение длительного времени, если не имеется абсолютных доказательств, что клиническая польза перевешивает потенциальный риск развития поздней дискинезии.

    Кроме того, следует избегать длительного применения классических нейролептиков при лечении пациентов с задержкой умственного развития, органическими синдромами, а также у пожилых лиц в связи с высоким риском возникновения поздних гиперкинезов у данных групп пациентов.[20] Осторожность следует соблюдать при применении нейролептиков у пациентов, у которых наблюдается склонность к развитию острых экстрапирамидных гиперкинезов (острой дистонии, акатизии)[7].

    Рейтинг
    ( Пока оценок нет )
    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Shokoladco.Ru