Основные принципы парентерального питания

Противопоказания

Следует выяснить, имеются ли у больного
острая печёночная недостаточность,
декомпенсация сердечной деятельности,
тромбоз, эмболия. Важно собрать
трансфузиологический и аллергологический
анамнез, т.е. сведения о переносимости
больным в прошлом кровезамещающих жид-
костей, определить наличие у него
аллергических заболеваний.

По окончании инфузии делают соответствующую
запись в истории болезни и журнале
регистрации переливаний кровезамещающих
жидкостей, отметив количество и вид
введённых препаратов, наличие реакции.

Противопоказания к применению отдельных препаратов зависят от характера и степени патофизиол, изменений в организме, обусловленных основным и сопутствующими заболеваниями. При печеночной, почечной недостаточности противопоказаны гидро лизаты белков, аминокислотные смеси, жировые эмульсии; при отеке головного мозга, инфаркте миокарда, сахарном диабете, гиперлипемии, нарушениях коагуляционной способности крови — жировые эмульсии.

Определение комбинаций кровезаменителей

Основной путь введения препаратов –
внутривенный, как исключение – подкожный.
Белковые гидролизаты вводят также через
зонд, проведённый трансназально в
кишечник после операции на пищеводе,
желудке. Для обеспечения трансфузии
кровезамещающих жидкостей необходимо
следующее оснащение: 1) система для
переливания (разового пользования) с
капельницей;

2) игла для венепункции; 3)
короткая и длинная иглы для флакона в
случае применения системы многократного
пользования; 4) стерильный лоток; 5)
резиновый жгут; 6) спирт для обработки
места инъекции и резинового колпачка
флакона; 7) стерильные марлевые шарики;
8) стойка для ампулы; 9) зажим типа Мора
для регулирования скорости капельного
введения препарата; 10) зажим Бильрота;
11) лейкопластырь.

Определение комбинаций кровезаменителей
обусловлено показаниями к трансфузионной
терапии: травматический шок, гнойная
интоксикация, ожоговый шок, острая
кровопотеря, длительное голодание в
послеоперационном периоде, белковая
недостаточность, нарушение водно-солевого
баланса, изменения рН крови (ацидоз),
подготовка к операции истощённых больных
с нарушениями пищеварения.

Выявление противопоказаний для переливания

Основные принципы парентерального питания

Показания: тяжелые заболевания и травмы, сопровождающиеся усилением катаболических и угнетением анаболических процессов, отрицательным азотистым балансом, к-рый не удается корригировать вследствие затруднения введения необходимых ингредиентов питания энтеральным путем или нарушения их усвоения. Выделяют абсолютные и относительные показания к П. п.

Абсолютные показания: 1) предоперационная подготовка больных с явлениями полного или частичного голодания вследствие локализации патол, процесса в ротовой полости,, глотке, различных отделах пищеварительного тракта, в верхних дыхательных путях (опухоли, рубцовые сужения, ожоги и др.); 2) первые дни после обширных операций на гортани, глотке, пищеводе, органах брюшной и грудной полостей;

3) осложнения послеоперационного периода — несостоятельность различных анастомозов, перитонит, свищи; 4) тяжелые гнойно-септические процессы, обширные ожоги, травмы, кровопотеря; 5) инф. болезни (холера, дизентерия); 6) реанимация и интенсивная терапия с использованием длительной искусственной вентиляции легких (поражения ц. н. с.

Относительные показания возникают при недостаточной компенсации пластических потребностей, энергетического и гидроионного баланса организма, несмотря на возможное питание энтеральным путем: 1) нарушение всасывания, переваривания и эвакуации нищи при тяжелых гастритах, энтероколитах, язвенных колитах, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, дизентерии, токсической диспепсии и др.;

Методика и техника

Питательные ингредиенты вводят наиболее часто внутривенно (см. Катетеризация вен пункционная) через системы одноразового пользования. Р-ры подогревают до t° 37° и вводят медленно капельным способом. Дозы препаратов рассчитывают индивидуально. Средняя потребность в калориях для взрослых составляет 30 ккал на 1 кг веса в сутки.

Технологические усовершенствования назогастральных зондов, питательных смесей и инфузионных насосов увеличили эффективность и безопасность питания через зонд. Способ кормления через зонд имеет три основных преимущества по сравнению с внутривенным питанием:

  • обеспечивает сохранность слизистой оболочки кишечника, при этом процесс превращения питательных веществ (гидролиз) осуществляется более физиологичным способом;
  • вызывает меньше метаболических, токсико-аллергических и технических осложнений;
  • является менее дорогостоящим, чем парентеральное питание.

Таким образом, прежде чем прибегать к парентеральному питанию больного, клиницистам следует рассмотреть целесообразность кормления его через зонд. Известно, что химус, поступающий в тощую кишку, существенно отличается по соотношению и концентрации основных питательных веществ от пищевых масс, поступающих в желудок, и сохраняет своё постоянство, взаимодействуя с транспортно-ферментными комплексами.

Именно поэтому энтеральное зондовое питание по отношению к парентеральному – наиболее физиологический способ коррекции метаболических расстройств и стимуляции двигательной активности пищеварительной системы. К числу преимуществ энтерального зондового питания относят и то, что темп поступления вводимых ингредиентов во внутреннюю среду организма регулируется механизмами, в норме обеспечивающими постоянство её состава (воды, электролитов и основных питательных веществ).

Приём пищи внутрь может оказаться неприемлемым для больного из-за анорексии или механической обструкции, повышенных потерь питательных веществ или гиперметаболизма. К группе заболеваний, приводящих к истощению, при которых показано кормление через зонд, относят:

  • повреждение сосудов головного мозга в результате инсульта, опухоли мозга;
  • нарушение нервной регуляции жевания и глотания (бактериальнотоксического, сосудистого, опухолевого и иного происхождения);
  • механические препятствия и нарушение жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу, желудку (опухоли, травмы, ожоги и др.);
  • бессознательное состояние больного (при коме, инфекционнотоксическом шоке, травмах, ожогах и т.п.);
  • нервно-психическая анорексия;
  • крайне ослабленное состояние больного.

Противопоказания к кормлению через зонд – неукротимая рвота, кровотечение из верхних отделов пищеварительной системы и кишечная непроходимость. Стеаторея служит помехой для кормления через зонд, но её можно преодолеть при использовании питательных смесей с чётко определённым «элементным» составом или с помощью противодиарейных фармакологических средств.

Известно несколько методов введения зонда: назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный, гастростомальный, еюностомальный, а также введение гастростомального зонда с помощью чрескожной эндоскопии (перкутанная эндоскопическая гастростомия – ПЭГ). Поскольку три последних способа требуют хирургических или эндоскопических вмешательств, чаще всего выбирают назогастральное или назодуоденальное введение.

Применение тонкого силастикового или полиуретанового зонда сводит к минимуму вероятность таких осложнений, как назофарингит, ринит, средний отит, паротит и последующее рубцевание. Введение зонда и сохранение соответствующего его положения достигается с помощью удаляемого проволочного стилета и утяжелённой ртутью головки. Тщательно промываемый зонд может находиться в организме в течение нескольких месяцев, а при методике ПЭГ – и до нескольких лет.

Больным, нуждающимся в постоянном кормлении через зонд, лучше всего выполнить гастростомию, поскольку для больного будут исключены косметические проблемы и дискомфорт, связанные с введением и присутствием назогастрального зонда. Кроме того, не будет необходимости в дорогих питательных смесях, поскольку зонд с широким просветом даёт возможность применять смешанную пищу.

Осуществлять внутрижелудочное зондовое питание не всегда возможно. Даже при отсутствии органических (особенно эрозивно-язвенных) поражений желудка и двенадцатиперстной кишки противопоказаниями к назначению этого метода служат выраженные нарушения моторной, эвакуаторной и секреторной функций гастродуоденальной системы (В.В.

Щедрунов, 1980), которые часто развиваются у больных с тяжелопротекающими инфекционными заболеваниями, при некоторых видах поражения ЦНС, болезнях сердца и сосудов и т.п. Именно поэтому необходимо вводить питательные смеси непосредственно в тонкую кишку, особенно при наличии обструкции или свища проксимальнее тощей кишки. Преимущество еюностомии заключается в снижении риска аспирации в результате желудочного рефлюкса.

К недостаткам кормления с помощью зонда относят отсутствие контроля скорости вливания, и, как следствие, у больных, чувствительных к большим объёмам питательной смеси или гиперосмолярным растворам, развиваются диарея и судороги. Однако в настоящее время в практике для кормления с помощью зонда используют насосы, обеспечивающие постоянную скорость вливания.

Если больному для насыщения необходимы большие объёмы (3 л) гиперосмолярного раствора (более 500 мосм/л), следует применять один из двух следующих подходов.

  • Полноценную питательную смесь начинают вводить со скоростью 50 мл/ч в течение 24 ч, а затем по мере необходимости каждый день увеличивают скорость вливания до тех пор, пока не будет достигнут желательный объём.
  • Питательную смесь разбавляют до изотонической концентрации и вливают с начальной скоростью 125 мл/ч в течение 24 ч; затем концентрацию смеси постепенно увеличивают каждый день до тех пор, пока не будет достигнута полная концентрация.

При опасности аспирации предпочтительнее могут оказаться периоды вливания менее 24 ч без изменения концентрации.

Явными преимуществами обладает ночное интрагастральное или интраеюнальное введение питательных смесей у ходящих больных. Использование специальных капельниц и мелкодисперсных питательных смесей позволяет вводить любые индивидуально подобранные рационы лечебного питания путём как зондовой, так и стомальной энтеральной трансфузии.

Для осуществления успешного кормления через зонд необходимо непрерывно и тщательно контролировать этот процесс, чтобы избежать возможных осложнений как со стороны пищеварительной системы и связанных с нарушениями электролитного состава крови, так и механических. В качестве примеров типичных осложнений можно привести:

  • механические (закупорка зонда питательной смесью, аспирация содержимого желудка в лёгкие, эрозия пищевода, смещение зонда);
  • желудочно-кишечные (рвота, диарея);
  • метаболические (гипергликемия, гиперосмолярная кома, отёк, гипернатриемия, гиперкальциемия);
  • сердечно-сосудистые (застойная сердечная недостаточность) причины.

Успех зондовой диетотерапии, помимо многих вышеперечисленных условий (характер и состав питательной смеси, особенности введения и др.), в определённой мере зависит и от технического обеспечения процесса питания – зондов, насосов, систем, переходных клапанов и т.п. Широкую популярность в клинической медицине многих стран приобрела продукция немецкой фирмы «Браун». Сравнительная характеристика трубки для гастростомии Flexiflo с другими приспособлениями для проведения зондового питания приведена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика трубок (катетеров) для проведения зондового питания

Проведение биологической пробы

Проведение биологической пробы необходимо
при переливании белковых гидролизатов,
жировых эмульсий, декстрана [ср. мол.
масса 50 000-70 000]. Биологическая проба
предусматривает прерывистое вливание
5, 10 и 15 мл препарата с интервалом 3 мин.
Если реакция (беспокойство, тахикардия,
затруднённое дыхание, гиперемия лица,
зуд кожи, появление сыпи, падение АД)
отсутствует, трансфузию можно продолжать.

При трансфузии жировых эмульсий проводят
растянутую биологическую пробу: в
течение первых 10 мин вводят препарат
со скоростью 10-20 капель в минуту, при
отсутствии реакций введение продолжают
со скоростью 20-30 капель в минуту. При
трансфузии декстрана [ср. мол. масса 50
000-70 000] после вливания первых 10 мл и
последующих 30 мл делают перерыв на 3
мин, при отсутствии реакции трансфузию
продолжают.

Осложнения

Возможны осложнения, связанные с катетеризацией вен и длительным пребыванием в них катетера (воздушная эмболия, тромбоз вен, повреждение стенок вен, плевры и др.). Совершенствование техники катетеризации, правильный – уход за катетером, строгие показания к пункции крупных вен позволяют снизить число осложнений этой группы. Инфекционные осложнения: сепсис, гнойные очаги вокруг катетера, кандидамикоз.

Для предупреждения этих осложнений важно строгое соблюдение правил асептики и антисептики, исключение возможности бактериального загрязнения растворов. Осложнения, обусловленные реакцией организма на компоненты П.п.: гиперосмолярная некетонная гипергликемия вследствие быстрого введения высоких концентраций глюкозы и недостаточной инсулинотерапии;

пирогенные реакции, зависящие от наличия гумусовых веществ в гидролизатах белка (необходим медленный темп вливания и подогревание р-ров, сочетание их с р-рами глюкозы), пирогенности воды, многократного использования инфузионных систем; жировая эмболия (у больных с артериовенозным легочным шунтом); гиперкоагуляция крови при введении жировых эмульсий;

гипогликемия при передозировке инсулина; гипераммониемия у больных с нарушенной функцией печени; развитие почечной недостаточности у больных хрон, заболеваниями почек; осмолярный нефроз при быстрой инфузии большого количества гиперосмолярных р-ров (глюкозы, мочевины, декстрана, маннита и др.). Избежать возможных осложнений можно только при тщательном соблюдении методики и техники П. п. и правильном расчете рациона (табл. 1, 2, 3, 4).

Определение скорости введения препарата

В экстренных ситуациях начинают струйное
введение кровезамещающих жидкостей
противошокового действия, а затем
переходят на капельное – 60-70 капель в
минуту. Кровезамещающие жидкости
дезинтоксикационного действия и
электролитные растворы вводят со
скоростью 40-50 капель в минуту. При
введении белковых препаратов со скоростью
20 капель в минуту печенью ассимилируется
85% аминного азота, пирогенных и токсических
реакций не наблюдается;

Препараты для парентерального питания Белковые гидролизаты

Белковые гидролизаты применяют для
восполнения питательной функции крови.
Препараты представляют собой растворы
продуктов гидролиза белков (гидролизаты),
содержат заменимые и незаменимые
аминокислоты и низкомолекулярные
пептиды. Последние подвергаются при
переливании окончательному расщеплению
в печени.

Аминокислоты Пептиды получают
из технического казеина. Аминокислоты
Декстроза Минеральные соли Пептиды
готовят из не использованной для
переливания цельной донорской крови,
эритроцитарной массы и сгустков крови,
остающихся после заготовки плазмы, а
также утильной (плацентарной) крови.

Цельная белковая молекула не подвергается
расщеплению в печени, поэтому цельную
кровь, плазму, сыворотку нельзя считать
питательной средой и они могут применяться
только с для гемокоррекции. Если в
комплексе переливаемых аминокислот не
содержится хотя бы одна незаменимая
аминокислота, синтеза белка не происходит.

Аминокислоты Пептиды содержит
43-59 г аминокислот и простейших пептидов,
5,5 г хлорида натрия, 0,4 г хлорида калия,
0,4 г хлорида кальция, 0,005 г хлорида магния
на 1000 мл апирогенной воды. Выпускается
во флаконах по 200 и 400 мл. Хранится при
температуре от 10 до 23 °С. Срок годности
7 лет.

Аминокислоты Декстроза Минеральные
соли Пептиды содержит заменимые и
незаменимые аминокислоты и простейшие
пептиды, по количественному их составу
близок к другим гидролизатам. К раствору
добавлен 5% раствор декстрозы. Выпускается
во флаконах по 400 мл. Хранится при
температуре 4-20 ?С. Срок годности 3 года.

Показания: тяжелые гастроэнтериты, некротические энтероколиты, идиопатическая диарея, токсическая диспепсия, синдромы нарушенного кишечного всасывания, состояние после операций по поводу кишечной непроходимости, резекции кишечника и создание кишечных анастомозов, разлитой перитонит, свищи тонкой кишки, обширные ожоги тела, ближайший послеоперационный период после всех тяжелых операций на органах жел.-киш. тракта, невозможность энтерального искусственного питания.

П. п. ребенка, как и взрослого, может быть полным, частичным, дополнительным.

Нередко полное П. п. является единственным способом питания ребенка. Оно может проводиться кратковременно (2—5 дней) и длительно (до нескольких месяцев и даже лет).

П. п. детей осуществляется внутривенным путем. Другие пути введения питательных веществ признаны нерациональными и используются в крайних случаях. Для П. п. используют любые вены, но у детей младшего возраста возможности доступа к венозному руслу ограничены. Наиболее часто производится катетеризация крупных сосудов.

Распространенным способом доступа к венозному руслу является катетеризация по Сельдингеру (см. Сельдингера метод). При введении катетера через крупные вены, коллектором к-рых служит верхняя полая вена, внутренний конец катетера следует устанавливать в нижней трети последней. Желателен рентгенол. контроль его положения.

Для П. п. применяют препараты белка, к к-рым относятся гидролизаты белка и р-ры кристаллических L-аминокислот. Из отечественных препаратов лучшим для детей можно считать гидролизат казеина ЦОЛИПК.

В качестве энергетического субстрата наиболее часто используют глюкозу. Широкое распространение получают жировые эмульсии. Применяют в педиатрии также р-ры фруктозы, инвертного сахара, сорбита, ксилита, диолов. По данным большинства отечественных и зарубежных исследователей, среди углеводов глюкоза является наиболее физиологичным источником энергии.

П. п. детей может проводиться по системе сбалансированного парентерального питания, или по так наз. скандинавской системе, а также но системе Дадрика, или так наз. гипералиментации. Принципиальным различием их является применение в качестве энергетических субстратов в первом случае — глюкозы и жира, а во втором — только глюкозы.

Для обеих систем характерно одновременное введение пластических и энергетических субстратов. Все препараты должны вводиться с минимальной скоростью (в течение 22 — 24 час.), что обеспечивает максимальное усвоение вводимых веществ и значительно уменьшает возможность развития осложнений. Препараты белка можно смешивать с концентрированными р-рами глюкозы, электролитов, витаминов, микроэлементов.

Смешивание этих веществ в одном резервуаре с жировыми эмульсиями не допускается. Одновременное введение жировых эмульсий с препаратами белка, глюкозы и другими растворами осуществляется через Y-образный тройник, присоединяемый к адаптеру катетера. При приготовлении препаратов и их смесей к введению необходимо строгое соблюдение асептики.

П. и. по сбалансированной системе характеризуется введением доз питательных веществ, соответствующих нормальным потребностям организма, и может проводиться длительное время через периферические вены у детей любого возраста. До 40% энергетических потребностей обеспечивается окислением нейтрального жира, вводимого в виде жировых эмульсий. Потребность в углеводах компенсируется введением 10 —15% р-ров глюкозы.

При П. п. по Дадрику необходима катетеризация крупных вен, т. к. применяемые р-ры имеют высокую концентрацию, и их введение может вести к повреждению эндотелия вены малого калибра. Длительное П. п. но этой системе требует постепенного повышения толерантности организма ребенка к глюкозе в течение 2—3 дней, что достигается постепенным повышением концентрации р-ров и суточных доз.

Основной р-р для введения составляют из 50% р-ра глюкозы и какого-либо белкового препарата с добавлением необходимых количеств электролитов, витаминов, микроэлементов. Потребность в микроэлементах может быть удовлетворена введением плазмы 2 раза в неделю по 10 мл/кг. Отмену «гипералиментации» проводят постепенно во избежание гипогликемических состояний. Инсулин обычно не применяют. Допускается глюкозурия величиной 1—2% от введенного количества глюкозы.

Наиболее сложным является проведение полного П. п. у детей первых месяцев жизни. Состав полного П. п. по двум системам для детей до 3-месячного возраста приведен в таблице 5.

Осложнения П. п. у детей те же, что и у взрослых; необходимость использовать главным образом крупные вены увеличивает возможность осложнений, связанных с погрешностями катетеризации. К гидролизатам белка для П. п. детей предъявляются особо жесткие требования относительно очистки, апирогенности, антигенных свойств.

См. также Инфузионная терапия.

Таблицы

Таблица 1. ПРИМЕРНЫЙ РАСЧЕТ КОМПОНЕНТОВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ

Компонент

Потребность на 1 кг веса тела в сутки

На человека весом 70 кг

Вода (мл)

35—40

2450—2800

Белки (г)

1

70

Энергетические ресурсы (ккал):

30

2100

углеводы (г)

2

140

жиры (г)

2

140

Калий (ммоль)

0,7-0, 9

49-63

Натрий (ммоль)

1 ,0—1 ,5

70,0—105

Кальций (ммоль)

0,11

7 ,7

Магний (ммоль)

0, 04

2,8

Фосфор (ммоль)

0,15

10,5

Хлор (ммоль)

1 ,3-1 ,9

91-133

Марганец (мкмоль)

0,6

42,0

Цинк (мкмоль)

0,3

21 , 0

Медь (мкмоль)

0,07

4,9

Йод (мкмоль)

0,015

1 ,05

Фтор (мкмоль)

0,7

49, 0

Врггамины:

ретинол (ME)

71 ,0—142, 0

5000—10 000

кальциферолы (ME)

7,0-14,2

500 — 1000

токоферолы (ME)

0,035—0,07

2,5—5,0

аскорбиновая кислота (мг)

3,5—7,0

250—500

тиамин-гидрохлорид (мг)

0,35-0,7

25-50

рибофлавин (мг)

0,07—0,14

5-10

пиридоксин-гидрохлорид (мг)

0,1 —0,2

7,5-15

никотиновая кислота (мг)

0,7-1 ,4

50—100

пантотеновая кислота (мг)

0,17-0,35

12,5—25

цианокобаламин (мг)

0,14—0,42

10—30

фолиевая кислота (мг)

0,007—0,02

0,5-1 ,5

Таблица 2 КАЛОРИЙНОСТЬ СМЕСЕЙ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Компоненты

Калорийность

растворов

(кал/л)

Глюкоза 5,5% раствор

225

Глюкоза 3 0% раствор

1230

Белковый гидролизат (3,3% аминокислот, 5% глюкозы и 5%
этилового спирта)

662

Жировая эмульсия 10 — 12%

1000 — 1200

Таблица 3. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Компоненты

Количество вводимого вещества

в 1-й день

на 2-й день

j на 3—5-й день

Вода (л)

2,5 —3,0

3,2—3,5

3,5 —3,7

Белки (г)

70

70—72

72—75

Калий (ммоль)

15 — 20

50-60

60—65

Натрий (ммоль)

20—30

50—70

70-110

Жиры, углеводы (кал)

2100-2300

2300—2500

2500—3000

Таблица 4. ПРИМЕРНЫЙ СОСТАВ СМЕСИ ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Растворы

Количество вводимого раствора

в 1 -й день

На 2-й день

на 3—5-й  день

5% раствор глюкозы (мл)

500

500

500

10% аминозол (мл)

500

600

700

2 0% интралипид (мл)

500

600

700

0,9% раствор хлорида натрия (мл)

500

500

600—700

0,3% раствор хлорида калия (мл)

0

400

500

Всего жидкости (мл)

2000

2600

3000 — 3100

Таблица 5. СОСТАВ ПОЛНОГО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 3 МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ (величины рассчитаны на 1 кг веса тела в сутки)

Вещества

Количество вводимого вещества

при питании по системе сбалансированного питания

при питании по системе гипералиментации

Вода

12 0 —1 5 0 мл

1 10 —15 0 мл

Белок

2,5 —2,9 г

2,5 — 4,5 г

Азот

0,3 3 — 0,4 6 г

0,4—0,72 г

Глюкоза

12—18 г

24 — 3 0 г

Жир

4 , 0 г

Натрий

1—2,5 ммоль

2—6 ммоль

Калий

2—3,3 ммоль

2 — 5,25 ммоль

Кальций

0,5— 1 , 0 ммоль

0,25 — 1 ,5 ммоль

Магний

0 ,15—0,38 ммоль

0 , 1 2 5 — 0,75 ммоль

Хлор

1 , 3—3,0 ммоль

1 , 46—4 , 0 ммоль

Фосфор

0,4 — 1 ,5 ммоль

1 , 5— .'{amp}gt;, 0 ммоль

Тиамин

0,05 мг

5 мг

Рибофлавин

0,10 мг

1 мг

Пиридоксин

0,10 мг

1 , 5 мг

Цианокобаламин

0,20 мкг

0 , 3 мкг

Никотиновая кислота

1 , 0 мг

1 0 мг

Аскорбиновая кислота

3 ,0 мг

50 мг

Пантотеновая кислота

1 , 0 мг

Фолиевая кислота

20 мкг

0,15 мг

Биотин

3 0 мкг

Филлохинон

5 0 мкг

0 ,3 м г

Ретинол

0 , 1 мг

100 0 ME

Кальциферолы

2 , 5 мкг

100 ME

Токоферолы

3 , 0 мг

0,5 ME

Калорийность

9 0—120 ккал

10 0 — 12 5 ккал

Примечания: потребность в витаминах дана по Вретлинду
(A.Wretlind, 1971)— скандинавская система и по Уилмору и Дадрику (D. W.
Wiimore, S. J. Dudrick, 1968)— «гипералиментация»; указанная доза жира
назначается детям до 1 года, старше 1 года и до 10 —12 лет—2 г/кг в
сутки; количество воды, белка и глюкозы уменьшается с возрастом в
соответствии с потребностями организма.

Библиография:Власов В. А. и Мазурин А. В. Питание здорового ребенка, М., 1970; Гланц Р. М. и Усиков Ф. Ф. Парентеральное питание больных, М., 1979; Кошелев Н. Ф. Проблемы парентерального питания, Л., 1975; Руководство по клинической реаниматологии, под ред. Т. М. Дарбиняна, с. 90, М., 1974; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В.

Current concepts in parenteral nutrition, ed. by J. M. Greep a. o., Hague, 1977; Dudrick S. J. a. Rhoads J. E. New horizons for intravenous feeding, J. Amer. med. Ass., v. 215, p. 939, 1971; Heird W. C. a. Winters R. W. Total parenteral nutrition, J. Pediat., v. 86, p. 2, 1975; Parenteral nutrition, ed. by F. W. Ahnefeid a. o., B. — N. Y., 1976;

Parenteral nutrition in infancy and childhood, ed. by H. H. Bode a. J. B. Warschaw, N. Y., 1974; Parenteral nutrition in acute metabolic illness, ed. by H. A. Lee, L. —N. Y., 1974; Wilmore D. W. a. Dudrick S. J. Growth and development of infant receiving all nutritients exclusively by vein, J.Amer. med. Ass. ,v. 203, p. 860, 1968.

О. А. Долина; М. К. Штатнов (дет. хир.).

Побочные реакции

Побочные реакции на введение кровезамещающих
растворов встречаются редко. Так, при
использовании белковых гидролизатов
и жировых эмульсий они наблюдаются в
1-1,5% случаев, при вливании декстрана
[ср. мол. масса 50 000-70 000] – в 0,1% как проявление
индивидуальной повышенной чувствительности
к препарату.

Различают аллергические, пирогенные,
токсические реакции. Аллергические
реакции на введение белковых
гидролизатов возможны у больных с
тяжёлыми гнойными процессами, ожогами
вследствие аутосенсибилизации и у лиц,
страдающих аллергическими заболеваниями.
Проявляются в виде цианоза, удушья,
тахикардии, отёка век, лица (отёка
Квинке), кожного зуда и сыпи.

Пирогенные
реакции заключаются в повышении
температуры тела, появлении озноба к
концу трансфузии кровезаменителей или
после неё. Для предупреждения реакции
нужно применять системы разового
пользования, менять систему при длительном
(более 1 сут) вливании, использовать
препараты с учётом срока их хранения.

Токсические реакции выражаются в
головной боли, тахикардии, увеличении
печени, болях в пояснице, изменении
мочи. Причиной их является повышенное
содержание в гидролизате белка продуктов
его распада. Категорически запрещена
трансфузия кровезамещающих жидкостей
с признаками непригодности или
просроченным сроком хранения.

При появлении осложнений во время
вливания кровезамещающих жидкостей
следует немедленно прекратить трансфузию
или замедлить скорость введения
препарата, инъецировать внутривенно
10 мл 10% раствора хлорида кальция,
антигистаминные препараты (дифенгидрамин,
хлоропирамин), 20 мл 40% раствора декстрозы,
1 мл 0,2% раствора платифиллина, 1 мл 1%
раствора тримепередина. При падении АД
применяют сосудосуживающие и сердечные
средства, кристаллоидные растворы,
глюкокортикоиды.

Для предупреждения осложнений необходимо
соблюдать правила переливания, выяснить
трансфузиологический и аллергологический
анамнез, не превышать суточную дозу и
скорость введения белковых препаратов
(20-40 капель в минуту), обязательно
проводить биологическую пробу при
переливании белковых кровезаменителей,
декстрана [ср. мол.

Аминокислотные смеси

Аминокислотные смеси представляют
собой сбалансированные смеси кристаллически
чистых аминокислот в оптимальных для
усвоения соотношениях. Препараты
содержат все незаменимые и особо ценные
заменимые аминокислоты. Растворами
аминокислот являются следующие препараты:
полиамин, аминофузин, мориамин, вамин.

Полиамин – препарат, содержащий 8
незаменимых аминокислот и D-сорбит.
Содержание общего азота составляет
1,13%, триптофана – 145 мг в 100 мл апирогенной
воды. Выпускается во флаконах по 200 и
400 мл. Хранится при температуре от -10 до
20°С. Срок годности 2 года.

Доза белковых кровезамещающих растворов
при полном парентеральном питании
определяется суточной потребностью
организма в белке (1-1,5 г/кг) и составляет
для белковых гидролизатов 1500-2000 мл/сут,
для аминокислотных смесей – 800-1200 мл/сут,
при частичном парентеральном питании
– соответственно 700-1000 и 400-600 мл/сут
(половинная доза).

Показания для применения белковых
кровезамещающих растворов и аминокислотных
смесей. Белковые гидролизаты применяют
для подготовки больных к операции.

Различные патологические состояния
(онкологические заболевания,
гнойно-воспалительные процессы,
заболевания, сопровождающиеся нарушением
естественного питания, – язвенная болезнь
желудка, стеноз пищевода, антрального
отдела желудка и др.) сопровождаются
нарушением белкового обмена, что приводит
к гипо- и диспротеинемии.

Это сказывается
на устойчивости организма к операционной
травме, инфекциям, приводит к нарушениям
заживления ран после операции и развитию
осложнений. Применение гидролизатов
белка и аминокислотных смесей позволяет
корригировать дис- и гипопротеинемию.
Использование белковых кровезамещающих
растворов после операций, особенно на
пищеводе, желудке, кишечнике, позволяет
поддерживать нормальный азотистый
баланс организма, обеспечивает более
благоприятное течение послеоперационного
периода.

Применение белковых гидролизатов
показано при гнойно-воспалительных
заболеваниях (перитоните, эмпиеме
плевры, абсцессе лёгкого, обширных
флегмонах, остеомиелите) и при кишечной
непроходимости, которые всегда
сопровождаются значительным распадом
белка и потерей его с экссудатом, гноем,
кишечным содержимым.

Большое значение имеет использование
белковых кровезамещающих жидкостей
при ожоговой болезни, которая сопровождается
большими потерями белка вследствие
ожоговой травмы и последующей плазмопотери,
а также в случае присоединения
гнойно-воспалительных осложнений.

Противопоказаниями для применения
белковых кровезамещающих жидкостей
служат острые расстройства кровообращения
(шок, кровопотеря), острая и подострая
почечная недостаточность, тромбоз,
тромбофлебит, тромбоэмболия.

Белковые гидролизаты и аминокислотные
смеси вводят внутривенно, очень редко
– подкожно, а также через зонд, проведённый
в тонкую кишку во время операции на
желудке и пищеводе.

Сахара, многоатомные спирты

Для покрытия энергетических потребностей
организма при парентеральном питании
используют декстрозу, фруктозу, сорбитол.
Очень большую роль играет декстроза,
которую применяют в виде 5%, 10%, 20% и 40%
растворов. Она способна поддерживать
энергетический обмен. Избыток декстрозы
быстро выводится почками, поэтому её
редко используют самостоятельно, а
применяют как энергетическую добавку
к другим кровезамещающим жидкостям,
особенно гидролизатам белков.

Сорбитол – многоатомный спирт,
который усваивается путём расщепления
в печени. Усвоение его не зависит от
инсулина, поэтому его можно использовать
для парентерального питания больных
сахарным диабетом. Применяют в виде 5%
раствора.

Применяемые сахара способствуют
накоплению белков в организме, доза их
при парентеральном питании составляет
250 г/сут.

Электролитные растворы

Сбалансированная трансфузионная терапия
предусматривает введение электролитных
растворов с целью восстановления и
поддержания осмотического давления в
интерстициальном пространстве.
Электролитные растворы улучшают
реологические свойства крови,
восстанавливают микроциркуляцию. При
шоке, кровопотере, тяжёлых интоксикациях,
обезвоживании больного происходит
переход воды из межклеточных пространств
в кровеносное русло, что способствует
дефициту жидкости в интерстициальном
пространстве.

Солевые растворы, имеющие
низкую молекулярную массу, легко
проникают через стенку капилляров в
интерстициальное пространство и
восстанавливают объём жидкости. Все
солевые кровезамещающие жидкости быстро
покидают кровяное русло. Для увеличения
срока циркуляции в крови целесообразно
применять их вместе с коллоидными
растворами.

Изотонический раствор хлорида натрия
представляет собой 0,9% водный раствор
хлорида натрия. Выпускается в герметичных
флаконах или приготовляется в аптеке.
При значительных потерях организмом
жидкости, сопровождающихся внеклеточной
дегидратацией, можно за сутки вводить
до 2 л препарата. Он быстро покидает
кровяное русло, поэтому его эффективность
при шоке и кровопотере незначительна.
Применяют в комбинации с переливанием
крови, кровезамещающих растворов
противошокового действия.

Раствор Рингера-Локка. Состав
препарата: хлорида натрия 9 г, гидрокарбоната
натрия 0,2 г, хлорида кальция 0,2 г, хлорида
калия 0,2 г, декстрозы 1 г, бидистиллированной
воды до 1000 мл. Раствор по своему составу
более физиологичен, чем изотонический
раствор хлорида натрия. Его применяют
для лечения шока, а также для восполнения
кровопотери в сочетании с трансфузиями
крови, плазмы, кровезамещающих жидкостей
гемодинамического действия.

В качестве регуляторов кислотно-основного
состояния применяют 5-7% раствор
гидрокарбоната натрия и 3,66% раствор
трометамола.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Shokoladco.Ru