Хронический кальцифицирующий панкреатит

Этиология кальцинирующего панкреатита

Панкреатит является воспалительным процессом в поджелудочной железе. Бывает острый – развивается внезапно, характерные признаки протекают бурно, доставляя пациенту много мучений. Хроническая форма – вялотекущее воспаление, которое может смениться обострением со всеми сопутствующими симптомами.

Хронический кальцифицирующий панкреатит, по мнению большинства медицинских специалистов, тесно взаимосвязан с потреблением спиртной продукции, неправильным рационом, в котором преобладают жирные и жареные блюда.

На начальной стадии развития патологического процесса наблюдается формирование мелких белковых пробок, признаки кальцификации отсутствуют. Если провести на этом этапе ультразвуковое исследование либо рентгенологическое обследование, то методики не помогут установить конкременты, поскольку они чрезвычайно малы.

Патогенез заболевания обусловлен следующими негативными факторами:

  • Потребление спиртных напитков;
  • Вредные пищевые привычки;
  • Генетическая предрасположенность.

В некоторых случаях выделяется кальцифицирующий панкреатит идиопатической этиологии, иными словами, диагностические исследования не дали ответа на вопрос, почему появилось заболевание.

Безусловно, доминирующим фактором, способствующим развитию болезни, выступают спиртные напитки. Потребление алкогольной продукции раздражает оболочку желудка, что приводит к сосудистым спазмам, затрудняющим отток пищеварительного сока.

Ко второй причине относят питание. Если пациент употребляет много жирных и жареных блюд, в составе которых превалируют углеводы, то риск развития патологии достаточно высокий. На 1 и 2 фактор приходится до 90% случаев от всех болезней. А комбинация спиртного и вредных пищевых привычек вовсе «бомба» замедленного действия – утверждают гастроэнтерологи.

Хронический кальцифицирующий панкреатит

На долю наследственного фактора приходится около 3% клинических картин. Если в семейном анамнезе имеется эта патология, то нужно внимательно относиться к состоянию своей поджелудочной железы – проходить профилактические обследования, соблюдать диету.

В Европе в группу риска попадают состоятельные мужчины от 30 до 45 лет, которые злоупотребляют спиртными напитками.

Симптомы обструктивного панкреатита и методы диагностики

Недавние данные позволяют предполагать, что алкоголь является не столь значимым фактором. К числу редких причин можно отнести наследственный и аутоиммунный панкреатит, гиперпаратиреоидизм, обструкцию главного панкреатического протока вследствие стриктур, конкрементов или опухоли.

Сахарный диабет начинается примерно в 40-70% случаев.

Стеаторея (слабо окрашенный полужидкий зловонный стул, плохо смываемый водой).

Хронический кальцифицирующий панкреатит

При хроническом панкреатите повреждение паренхимы поджелудочной железы, некроз и фиброз железы протекают скрыто. Примерно у половины больных наблюдаются приступы острого панкреатита на фоне существующего поражения железы. У трети больных заболевание проявляется только болью в животе. У других возможны желтуха, потеря веса, нарушения всасывания. В 10% случаев болевой синдром отсутствует. Средний возраст больных при постановке диагноза составляет 35—50 лет.

Боль в животе при хроническом панкреатите постоянная, изматывающая, как правило, сопровождается тошнотой; возможна рвота. В большинстве случаев боль локализуется в эпигастрии. Как правило, боль иррадиирует в спину. Большинство больных нуждаются в обезболивающих препаратах, а у некоторых развивается наркотическая зависимость.

Болевой синдром при хроническом панкреатите у разных больных может иметь разное проявление. В большинстве случаев боль постоянно присутствует в течение первых 5 лет. В дальнейшем примерно у двух третей больных боли стихают, или их выраженность и частота возникновения уменьшаются.

Нарушения всасывания.

Нарушение всасывания жиров и белков. Нарушение всасывания белков можно без ухудшения самочувствия больного компенсировать увеличением их потребления, но увеличение количества жиров в рационе усиливает понос и боли в животе. При хроническом панкреатите жир в кале представлен преимущественно триглицеридами (эфиры жирных кислот), в отличие от целиакии, при которой кал содержит в основном свободные жирные кислоты.

При целиакии панкреатическая липаза расщепляет триглицериды до свободных жирных кислот, но они не всасываются пораженной слизистой кишечника. Кроме этого, при хроническом панкреатите меньше объем стула, опять-таки из-за наличия эфиров жирных кислот, поскольку гидрокеилированные свободные желчные кислоты стимулируют секрецию хлоридов и воды в просвет кишки.

Нарушение всасывания углеводов при хроническом панкреатите наблюдается редко, поскольку переваривание крахмала нарушается, только если секреция амилазы падает на 97%.

Нарушение всасывания витамина В12. Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы не влияет на всасывание желчных кислот, водо- или жирорастворимых витаминов, железа и кальция. Однако всасывание витамина В12 у некоторых больных из-за снижения секреции трипсина может нарушиться. Витамин В12 в ЖКТ связывается с неспецифическим R-белком, секретируемым верхними отделами ЖКТ; это препятствует его связыванию с внутренним фактором Касла, который секретируется в желудке.

Сахарный диабет. У 70% больных с кальцификатами в поджелудочной железе развивается сахарный диабет. Сахарный диабет, обусловленный хроническим панкреатитом, по-видимому, не осложняется микроангиопатией и нефропатией. Однако из-за того, что нарушена и секреция глюкагона, такие больные очень чувствительны к действию экзогенного инсулина. Даже при введении низких доз инсулина у них может развиться гипогликемия.

Физикальное исследование. Специфические признаки при хроническом панкреатите отсутствуют. Иногда наблюдается болезненность при пальпации в эпигастрии. При наличии ложной кисты может пальпироватья объемное образование. При нарушениях всасывания может снижаться вес, но признаки дефицита жирорастворимых витаминов (витамины А, D, Е и К), такие как гемералопия, гипокальциемия, остеомаляция и склонность к кровотечениям, отсутствуют.

Уровень сахараМужчинаЖенщинаУкажите Ваш сахар или выберите пол для получения рекомендацийУровень0.58Идет поискНе найденоУкажите возраст мужчиныВозраст45Идет поискНе найденоУкажите возраст женщиныВозраст45Идет поискНе найдено

Кальцинирующий панкреатит сопровождается болевым синдромом. Выраженность и интенсивность болезненных ощущений обусловлена размером конкрементов в протоках ПЖ и магистральном канале.

Обычно пациенты жалуются на боль в области живота разной интенсивности. Она способна отдавать в область лопаток либо поясницы. Часто выявляется тошнота, доходящая до рвоты желчью либо кусочками непереваренной пищи. Стеаторея при панкреатите – распространенный симптом. В каловых массах пациента выявляется жир, фекалии с блеском, имеют неприятный запах.

Если при таких клинических симптомах провести исследование крови, то в ней наблюдается увеличение содержания белковых компонентов, возрастание концентрации жиров, избыток кальция. В качестве дополнительных методик исследования рекомендуют проведение рентгенографии органов брюшной полости, МРТ железы.

Лечебный план складывается с двух пунктов – сочетают применение лекарственных средств и оперативное вмешательство. Консервативное лечение преследует следующие цели:

  1. Приглушение воспаления.
  2. Коррекция кальциевого и фосфорного обмена.
  3. Нивелирование отека поджелудочной железы.

Для достижения этих целей назначаются медикаментозные препараты, оздоровительное питание – стол пять. Если камни маленькие, то прогноз благоприятный и без оперативного вмешательства – удается добиться миграции конкрементов в кишечник, соответственно, они покидают организм естественным путем.

При камнях большого размера требуется их механическое удаление, иначе велика вероятность развития осложнений. Методы удаления:

  • Эндоскопическая процедуры – современная методика, характеризующаяся малым периодом реабилитации. Манипуляция рекомендуется в тех случаях, когда камни имеют небольшой размер, располагаются в головной части внутреннего органа;
  • Чтобы избавиться от крупных конкрементов, которые локализовались в теле либо хвостовой зоне, проводится лапаротомия либо панкреатотомия;
  • Тотальная панкреатэктомия осуществляется, если диагностируется диффузный кальциноз мягких тканей поджелудочной железы.

Отсутствие своевременного лечения приводит к серьезным осложнениям – сахарный диабет, гнойный абсцесс, разрастание соединительной ткани либо отмирание клеток внутреннего органа.

Обструктивный панкреатит – это продолжительно протекающее воспаление (более полугода) поджелудочной железы, которое спровоцировано обструкцией – закупоркой магистрального панкреатического канала. По этому каналу пищеварительный секрет попадает в 12-перстную кишку.

Хронический обструктивный панкреатит возникает вследствие некоторых болезней. К нему могут привести опухолевые новообразования в ПЖ, воспалительный процесс в дуоденальном сосочке, стойкое уменьшение дуоденального сосочка, воспаление 12-перстной кишки, образование «ложных» кист.

В качестве провоцирующего фактора выделяют послеоперационные рубцы на поджелудочной железе, либо сильное травмирование внутреннего органа.

Клинические проявления обструктивной формы:

  1. Рецидивирующий болевой синдром в верхней области живота. Имеет свойство усиливаться после потребления продуктов, во время лежания на спине. Боль тянущая, острая, тупая, наблюдается постоянно либо возникает эпизодически.
  2. Вздутие и урчание в животе, повышенное газообразование, тошнота, многократная рвота, отрыжка воздухом.
  3. Нарушение работы пищеварительного тракта. В большинстве картин проявляется поносом, иногда запором. Стул обильный, присутствует зловонный запах, в нем присутствуют кусочки непереваренной еды, плохо смывается со стенок унитаза (содержит много жира).
  4. Развитие механической желтухи. Желтеет кожный покров, слизистые оболочки, склеры органов зрения. Этот симптом развивается из-за высокой концентрации билирубина в крови. Увеличение его уровня спровоцировано непроходимостью желчных протоков.

Обструктивный панкреатит может развиваться вследствие закупорки протоков кальцинатами, тогда можно говорить о преобразовании в кальцифицирующую форму болезни.

Во время осмотра пациента с подозрением на обструктивный панкреатит в первую очередь проводится сбор анамнеза. Далее следует оценка жалоб и клинических проявлений. Чаще всего при этом заболевании наблюдаются следующие симптомы:

  • болевой синдром – боли локализуются главным образом в верхней части живота, высокой интенсивности, режущего характера;
  • увеличение объема и частоты стула;
  • аллергические явления;
  • снижение массы тела;
  • общая слабость, гипотония, отсутствие аппетита;
  • синюшность кожи на различных участках тела (цианоз);
  • вынужденное положение (коленно-локтевая поза).

Лабораторные методы диагностики, необходимые для постановки диагноза:

  • общий и биохимический анализ крови для установления уровня глюкозы в крови, различных ферментов, пептидов, уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов;
  • общий анализ мочи и кала для установления уровня выделительной активности поджелудочной железы.

Важнейшим инструментальным исследованием является УЗИ. Помимо этого проводятся МРТ-исследование, компьютерная томография, а также холангиопанкреатография – исследование проходимости протоков с помощью контрастного вещества.

Как и в случае с другими тяжелыми хроническими заболеваниями, самолечение пациентов с обструктивным панкреатитом может привести к непредсказуемым последствиям.

В случае острого приступа для облегчения состояния пациента необходимо обеспечить ему наиболее комфортную позу, освободить его от тесных, сдавливающих предметов одежды. Больной не должен принимать никакую пищу, ограничить прием жидкости. При невыносимых приступах боли до прибытия бригады скорой помощи можно инъекционно ввести раствор дротаверина (НО-ШПА).

Лечение в условиях стационара может проводиться по нескольким схемам, в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания.

Закупорка протоков поджелудочной железы всегда требует хирургического вмешательства. Поэтому консервативное (медикаментозное) лечение обычно предполагает симптоматическую терапию:

  • купирование болевого приступа – в зависимости от тяжести приступа могут назначаться наркотические или ненаркотические анальгетики;
  • антисекреторные препараты;
  • заместительная полиферментная терапия – для восстановления утраченной функции поджелудочной железы;
  • антибиотикотерапия;
  • мониторинг и коррекция уровня глюкозы в крови.

Причины и симптомы обструктивного панкреатита

Не последнюю роль занимает и поддерживающее лечение – различного рода физиотерапевтические процедуры и фитотерапия. Магнитотерапия и лазеротерапия уменьшают отечность и воспаление поджелудочной железы, а в комплексе с сульфидными ваннами снижают болевую чувствительность, дают седативный и секреторный эффект.

Лекарственные растения имеют важное вспомогательное значение в периоды между обострениями заболевания. Рекомендовано использовать сборы березы, тысячелистника, девясила, укропа, фенхеля, тмина и полыни. Эти травы обладают желчегонным, спазмолитическим, общеукрепляющим эффектом, их можно использовать для усиления и поддержания эффекта фармакотерапии.

  1. потеря веса;
  2. боли, тошнота и рвота;
  3. вздутие живота, отрыжка;
  4. пожелтение кожных покровов, склер глаз и слизистых;
  5. развитие сахарного диабета.

Причинами могут быть новообразования в поджелудочной железе, воспалительные процессы в 12-перстной кишке, стеноз дуоденального сосочка, послеоперационный рубец на поджелудочной железе, псевдокисты.

Лечение хронического панкреатита в основном симптоматическое и направлено на борьбу с осложнениями.

Необходимо отказаться от алкоголя и курения, особенно при алкогольном панкреатите. Больным рекомендуют диету с умеренным содержанием жира и белка и высоким содержанием углеводов.

В некоторых случаях облегчить боль помогают анальгетики и питание малыми порциями, но многим больным требуются наркотические анальгетики.

Чрескожная блокада чревного сплетения путем введения этанола в некоторых случаях облегчает боль на период до 6 мес. Долгосрочная эффективность этого метода не определена.

Хирургическое лечение в целях облегчения болевого синдрома проводят при упорной, невыносимой боли, которая не поддается лечению другими методами. Чаще всего операция устраняет боль лишь кратковременно. О долгосрочной эффективности этих методов идут споры.

Дренирующие процедуры применяют при локальном или распространенном расширении протоков поджелудочной железы.

  • Продольная панкреатоеюностомия (по Пестову).
  • Каудальная панкреатоеюностомия (по Дювалю). При обструкции протоку.J3 теле поджелудочной железы с расширением дистальной части протока производится резекция хвоста железы, а оставшуюся часть подшивают «конец в конец» к нефункционирующему участку тощей кишки.
  • При изолированных стриктурах сфинктера Одди или сфинктера добавочного протока поджелудочной железы проводят папиллосфинктеропластику.
  • Резекция поджелудочной железы. Если расширения протоков нет и если патологические изменения ограничены лишь некоторыми долями железы, может быть удалено от 40 до 95% ее ткани. Если поражена только головка железы, проводят панкреатодуоденальную резекцию (операцию Уиппла). Панкреатэктомию проводят редко, когда вмешательство меньшего объема не облегчает боль.

Хотя краткосрочные результаты описанных вмешательств положительны, в большинстве случаев боли через некоторое время возобновляются. К хирургическим вмешательствам следует прибегать лишь в случае действительно упорных болей и всегда, когда это возможно, выбирать дренирующие процедуры, а не резекцию большей части железы.

Стеаторея при хроническом панкреатите часто развивается раньше и протекает тяжелее, чем азоторея, поскольку секреция липазы и колипазы снижается раньше, чем секреция протеаз. Если с калом выделяется менее 10 г жира в сутки, может быть достаточно ограничить содержание жира в рационе. При более выраженной стеаторее в дополнение к изменению рациона назначают ферментные препараты.

Препараты ферментов поджелудочной железы. Для коррекции нарушений всасывания применяют препараты ферментов поджелудочной железы.

Чтобы избежать нарушений всасывания, количество ферментов, поступающих в двенадцатиперстную кишку, должно составлять 5— 10% от их количества, секретируемого в двенадцатиперстную кишку после максимальной стимуляции поджелудочной железы. Это означает, что после каждого приема пищи в двенадцатиперстной кишке должно оказаться около 30 000 ед липазы.

Большинство выпускаемых препаратов содержат водной таблетке лишь 3000—4000 ед липазы. Поэтому, чтобы избежать стеатореи, на каждый прием пищи требуется 6—10 таблеток, при условии, что липаза не инактивируется в желудке. Меньшее количество фермента уменьшает выраженность стеатореи, но не устраняет ее совсем.

Средства, снижающие кислотность желудочного содержимого, могут применяться для повышения рН в желудке, что сохраняет активность ферментных препаратов при прохождении их через желудок.

  • Натрия бикарбонат и алюминия гидроксид — единственные антациды, способные уменьшить стеаторею. Их принимают перед едой или с началом еды в дозах, достаточных для поддержания рН в желудке выше 4,0. Для бикарбоната натрия это составляет примерно 16,6 г/сут, для гидроксида алюминия — 18,4 г/сут. Другие антациды, такие как смесь гидроксидов магния и алюминия или карбонат кальция, усиливают стеаторею. В случае бикарбоната натрия достаточно 650 мг до и после еды, особенно если больной принимает Виоказу. Если больной принимает ферментный препарат на ночь, назначают также 1300 мг бикарбоната натрия перед сном. При такой схеме приема гиперкальциемия и синдром Бернетта не развиваются. Бикарбонат натрия не следует сочетать с приемом ферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке — в этом случае содержащиеся в них микросферы могут высвобождаться в желудке, и ферменты инактивируются. Антациды, содержащие магний и кальций, повышают рН желудочного содержимого, но могут усилить стеаторею за счет осаждения в двенадцатиперстной кишке желчных кислот и образования с непереваренными жирными кислотами нерастворимых кальциевых и магниевых солей, что усиливает секрецию в кишечнике.
  • Подавление секреции соляной кислоты с помощью Н2-бло-каторов или ингибиторов Н -АТФазы.
  • Препараты ферментов поджелудочной железы в кислотоустойчивой оболочке эффективны, если рН в желудке поддерживается на уровне 4,0—5,0, а в двенадцатиперстной кишке выше 6,0 — при этом оболочка растворяется с высвобождением активных ферментов. Преимущество этих препаратов перед обычными препаратами панкреатических ферментов не показано. Недавно появившиеся в продаже препараты, содержащие микросферы меньшего размера (например, Креон), могут обладать более высокой биодоступностью в двенадцатиперстной кишке.

Больные хроническим панкреатитом лучше переносят богатую белками пищу при частом питании малыми порциями, чем прием пищи большими порциями. Ослабленным больным назначают пищевые добавки, богатые белком. Больных, которые не могут питаться энтерально, переводят на парентеральное питание.

Патогенез хронического панкреатита

Прием алкоголя оказывает сходное влияние, кроме того, возникает спазм сфинктера Одди.

Возрастание давления в желчевыводящих путях приводит к образованию обратного заброса желчи — рефлюкса. Ферменты, содержащиеся в панкреатическом соке, агрессивно воздействуют на железистую ткань, вызывая воспалительные изменения в ней. Усугубляет воспалительную реакцию и ухудшает кровоснабжение ткани поджелудочной железы, например, атеросклеротическое поражение сосудов.

Известны случаи, когда хронический панкреатит, возникал после травмы поджелудочной железы. Непосредственная травма железы при падении, ушибе, другом виде травмы может иметь ятрогенный характер (например, при случайном повреждении во время хирургической операции).

Классификация хронического панкреатита

Можно выделить две формы хронического панкреатита, характеризующиеся различными изменениями и имеющие различное происхождение.

Развитие обструктивного хронического панкреатита связано с нарушением проходимости протоков поджелудочной железы, предшествующим дебюту заболевания. Причиной обструкции протоков могут быть опухоли, рубцовые изменения вследствие воспаления паренхимы, некротические ложные кисты или врожденные аномалии.

Повреждается ткань железы вокруг пораженных протоков; эпителий протоков в значительной мере сохранен. При инфильтративных и аутоиммунных заболеваниях, таких как гемохроматоз и синдром Шегрена, поджелудочная железа также может вовлекаться в патологический процесс с развитием экзокринной недостаточности ее функции.

Хронический кальцифицирующий панкреатит — наиболее распространенная форма хронического панкреатита (95% всех случаев). Его развитие достоверно связано со злоупотреблением алкоголем, а также с курением и рационом, в котором много белков и жиров.

Реже хронический кальцифицирующий панкреатит развивается на фоне гиперпаратиреоза и гиперкальциемии, а в некоторых тропических странах (юг Индии, Заир, Нигерия, Бразилия) данное заболевание встречается у молодых (средний возраст: 12— 20 лет) лиц обоих полов, не употребляющих алкоголь, но потребляющих очень мало белков и жиров.

Морфологические изменения. Хронический кальцифицируюший панкреатит характеризуется дольковым, неравномерным распределением повреждений, при этом выраженность изменений в соседних дольках различна. В просвете протоков и ацинусов всегда выявляются белковые пробки, которые на более поздних стадиях обызвествляются, образуя кальцификаты или камни.

Первое видимое изменение — осаждение белков или образование белковых пробок в просветах протоков и ацинусов, которые позднее обызвествляются с образованием камней. При контакте с белковыми пробками или камнями эпителий протоков теряет базальную мембрану. По мере разрастания соединительной ткани вокруг протоков и фиброза, ведущего к формированию стриктур, клетки протоков атрофируются и исчезают.

Экзокринная ткань железы дистальнее стриктур из-за белковых пробок, камней и фиброза также атрофируется и исчезает. При растяжении частично закупоренного протока панкреатическим соком могут образовываться кисты внутри поджелудочной железы. Эти ретенционные кисты могут расти и внедряться в ткани вокруг железы, формируя ложные ретенционные кисты.

Патофизиология. В основе образования камней поджелудочной железы лежит осаждение, с одной стороны, фибриллярного белка, одной из форм литостатина (белка панкреатических камней), с другой — карбоната кальция.

В норме панкреатический сок насыщен ионами кальция. Осаждению кальция в виде карбоната препятствует белок панкреатических камней, существующий в нескольких формах (S2-5), который секретируется ацинарными клетками. Белок панкреатических камней блокирует центры кристаллизации, стабилизируя таким образом панкреатический сок.

Трипсин гидролизует белок (S2-5) с образованием более короткого белка S1, который нерастворим при физиологических значениях рН и не препятствует кристаллизации карбоната кальция. Последовательность белка панкреатических камней, совпадает с аминокислотной последовательностью белка S1. У больных хроническим кальцифицирующим панкреатитом даже на ранних стадиях заболевания, когда при рентгенографии живота кальцификаты еще не выявляются, содержание белка панкреатических камней в панкреатическом соке по сравнению со здоровыми лицами значительно снижено.

Можно предположить, что образование обызвествленных камней связано со сниженной секрецией белка панкреатических камней, препятствующего осаждению солей кальция в панкреатическом соке. Секреция белка панкреатических камней снижена также при наследственном, идиопатическом и алкогольном хроническом панкреатите, таким образом, данное состояние может быть и врожденным, и приобретенным.

Повреждение эпителия протоков белковыми пробками и камнями приводит к выходу богатой белками и кальцием интерстициальной жидкости в просвет протоков, вследствие чего содержание кальция в панкреатическом соке возрастает, а кристаллизация его солей внутри протоков усиливается. По мере обструкции пораженных протоков белком и кальцификатами начинается атрофия и фиброз ацинусов и долек, дренируемых этими протоками, что ведет к очаговой утрате паренхимы поджелудочной железы.

Роль злоупотребления алкоголем. Острый рецидивирующий панкреатит, как полагают, является ранним осложнением хронического кальцифицирующего панкреатита. Он возникает при алкоголизме после увеличения количества употребляемого алкоголя.

Рецидивирующий алкогольный панкреатит у разных людей приводит к развитию выраженной экзокринной недостаточности поджелудочной железы с разной скоростью. Однако существует линейная зависимость между средним суточным потреблением алкоголя и логарифмом риска развития панкреатита. Для данного количества алкоголя риск тем выше, чем дольше происходит употребление алкоголя.

Риск возрастает даже при употреблении малых количеств алкоголя (1—20 г/сут). Токсичная для поджелудочной железы доза алкоголя индивидуальна для каждого. Тип употребляемого алкогольного напитка и ритм потребления алкоголя не оказывают существенного влияния на риск хронического кальцифицирующего панкреатита.

При постоянном злоупотреблении алкоголем увеличивается общая концентрация белка в панкреатическом соке, но снижаются концентрации белка панкреатических камней, цитрата, бикарбонатов, ингибиторов трипсина, а также рН. Снижение концентрации цитрата увеличивает доступность кальция. Полагают, что повышение вязкости панкреатического сока вследствие увеличения содержания в нем белка и сниженной концентрации белка панкреатических камней и цитрата ведет к формированию белковых пробок и кальцификатов.

Из-за постепенного, незаметного начала ранняя диагностика хронического панкреатита зачастую затруднена. Обычно больные обращаются к врачу уже тогда, когда железа значительно поражена. В большинстве случаев сложно отличить острый рецидивирующий панкреатит, при котором необратимые изменения в поджелудочной железе выражены слабо или умеренно, от хронического рецидивирующего панкреатита.

Проявления хронического кальцифицирующего панкреатита

При хроническом панкреатите важно постоянно соблюдать все предписанные правила по режиму питания и лечения, чтобы не доводить ситуацию до критической.

Наиболее распространенной формой является хронический кальцинирующий. Как правило, заболевание развивается на фоне алкоголизма. В процессе его развития откладываются камни в желчном пузыре и распространяются камни в поджелудочной железе и не только в ее теле, но и в протоках, что приводит к болезненной симптоматике. В дальнейшем развитие болезни происходит по таким сценариям.

  1. В протоках органа происходит застой панкреатического сока, выпадение его в белковый осадок вплоть до образования пробок. Далее в местах закупорки, естественно, возникает повышение давления. Его возрастание и длительность во времени сжимает тело железы, и на этих участках вследствие нарушения кровообращения в органе погибают клетки.
  2. Тот же самый процесс, когда камни в протоках закупоривают их и давление повышается гораздо интенсивнее, это может привести к разрыву всей оболочки протоков. Панкреатический сок достаточно агрессивный, который должен расщеплять ферменты в ЖКТ, начинает воздействовать на орган и железа, по сути, переваривает саму себя. И это один из реальных путей развития рака.
  3. Еще один сценарий может привести к полной блокировке протоков камнями, состоящими из белка и кальция.

Характерно, что кальцинаты образовываются в воспаленных местах, где полностью закупоривают протоки. Перекрываются оттоки панкреатического сока не только в мелких протоках, но и на главном, что усугубляет заболевание. Камни в поджелудочной железе симптомы проявляют в болезненной форме, так что бороться приходится с различными проявлениями. К сожалению, если есть камни в желчном пузыре или обнаружены камни поджелудочной железы, операция неизбежна.

  1. осложнение при заболеваниях желчного пузыря;
  2. алкоголизм;
  3. в результате проблем в структуре желчных и панкреатических протоков;
  4. травм, которые приводят к повреждению поджелудочной железы;
  5. из-за высокого уровня жиров и кальция в крови;
  6. при патологиях и заболеваниях паращитовидной железы;
  7. может возникнуть после трансплантации органов;
  8. наследственный фактор.

При кальцифицирующем панкреатите отложение кальциевых камней происходит не только в самой поджелудочной, но и в ее протоках.

Это форма заболевания может привести к злокачественным процессам в поджелудочной железе.

Лабораторные и инструментальные исследования хронического панкреатита

Биохимический анализ крови. При хроническом панкреатите специфические изменения при биохимическом анализе крови отсутствуют. Активность амилазы и липазы в сыворотке может оставаться нормальной даже при обострениях. Изменения биохимических показателей могут указывать на сопутствующее поражение печени. При обструкции общего желчного протока появляются изменения, указывающие на холестаз. В этом случае диагноз подтверждают с помощью УЗИ или КТ.

Определение содержания жира в кале.

Лучевая диагностика

  • При обзорной рентгенографии живота у трети больных выявляют кальцификаты в поджелудочной железе.
  • УЗИ и особенно КТ более чувствительны в выявлении кальцификатов поджелудочной железы.
  • Ангиография. При подозрении на опухоль ангиография может помочь оценить степень ее васкуляризации, выявить обусловленные опухолью изменения сосудистого рисунка или отсутствие кровоснабжения в случае кисты. При тромбозе селезеночной вены ангиография позволяет определить место окклюзии, а также наличие варикозного расширения вен желудка или пищевода.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — наиболее подходящий метод для выявления патологии протоков поджелудочной железы: расширения, кист, стриктур и камней.
  • Эндоскопическое УЗИ проводят при хроническом кальцифицирукшем панкреатите, если есть подозрения на опухоль. При этом отличить рак поджелудочной железы от атрофии и фиброза паренхимы не всегда легко.

Исследование экзокринной функции поджелудочной железы.

  • Стимуляционная проба с секретином. При этом исследовании больному в/в вводят секретин (1 ед/кг), чтобы стимулировать секрецию поджелудочной железой воды и бикарбонатов; затем через проведенный в двенадцатиперстную кишку под контролем рентгеноскопии зонд отбирают ее содержимое для анализа. Общее количество бикарбоната хорошо отражает степень повреждения поджелудочной железы. Добавление к секретину холецистокинина для стимуляции секреции ферментов (например, амилазы или липазы), по-видимому, не увеличивает диагностическую точность исследования. Стимуляционная проба с секретином сложна в выполнении и требует большого профессионального опыта. Лучше проводить ее в специализированном центре. Чувствительность исследования составляет 74— 90%.
  • Проба Лунда используется для эндогенной стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы. Чувствительность исследования ниже, чем у стимуляционной пробы с секретином (60—90%).
  • Проба с бентиромидом. При диффузном поражении слизистой кишечника, когда снижено всасывание парааминобензойной кислоты, при циррозе печени и сниженной вследствие этого конъюгации парааминобензойной кислоты или при почечной недостаточности, сопровождающейся замедленным выведением парааминобензойной кислоты, возможны ложноположительные результаты. Точность исследования может быть увеличена при одновременном проведении пробы на всасывание ксилозы или приеме вместе с бентиромидом небольшого количества 14С-парааминобензойной кислоты. Соотношение в моче парааминобензойной кислоты и 14С-парааминобензойной кислоты помогает отличить ложноположительный результат от недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Хотя данное исследование при небольшой недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, по-видимому, менее чувствительно, чем стимуляционная проба с секретином, простота проведения делает его привлекательным вариантом. Чувствительность исследования колеблется от 37 до 90%.

Обследование

Диагноз определяют результаты оценки анатомического строения и функций поджелудочной железы.

При рентгенографии грудной клетки можно отметить кальцификаты в поджелудочной железо (25-60% случаев).

КТ, магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ЭРХПГ и ЭУЗИ дополняют друг друга. Их предназначение — продемонстрировать анатомическое строение органа: неравномерность протока поджелудочной железы с участками дилатации и стриктурами, неровность контура боковых ответвлений протока, неоднородность паренхимы поджелудочной железы, увеличение органа или атрофия.

Функциональные нарушения при хроническом панкреатите включают снижение возможности наращивать секрецию в условиях стимуляции экзокринную (нарушение переваривания пищи и стеаторея) и эндокринную (сахарный диабет) недостаточность.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография с секретином. При данном исследовании может проявиться снижение образования панкреатического сока в ответ на введение секретина, а также обнаруживают сужения протока поджелудочной железы.

Определение содержания глюкозы натощак и тест на толерантность к глюкозе. Содержание витаминов A, D, Е, К в сыворотке крови.

Эластазу 1, обнаруживаемую в кале, синтезирует поджелудочная железа. В стул она попадает, практически не меняясь. Проба очень чувствительна и специфична при оценке экзскринной функции (за исключением ложнонизких уровней при выраженной диарее). Ее проводить намного проще, чем панкреолауриловый тест с мочой или определение жира в стуле, собранном за 3 сут.

Диета при кальцифицирующем панкреатите

В первую очередь больной должен исключить прием алкоголя и тех медикаментозных препаратов, которые способствуют повреждению железы.

Когда происходит обострение заболевания, то ему необходимо в течение 1-2 дней голодать. В эти дни можно пить только воду. Если обострение выражено не очень сильно, врач назначает необходимое лечебное питание.

В процессе обострения кальцифицирующего панкреатита больному необходимо исключить из своего рациона жирную пищу. В этом случае пациенту следует питаться только отварной пищей или блюдами, приготовленными на пару.

Помимо этого, больному стоит отказаться от жареной пищи, овощей, содержащих большое количество клетчатки, и от бобовых культур. Весьма полезными при развитии данного заболевания будут те продукты питания, которые способны стимулировать пищеварение.

К числу таких блюд относятся мясные бульоны и пряности. Супы необходимо варить простые и желательно слизистые. При кальцифицирующем панкреатите больному можно употреблять хлеб (исключительно вчерашний), сливочное масло (только в виде добавки в уже готовое блюдо), творог, кисели и компоты из свежих фруктов.

В качестве гарнира можно употреблять картофель и такие каши, как гречневая, рисовая и овсяная. Помимо всего вышеперечисленного, разрешены белковые омлеты.

Такую диету необходимо соблюдать на протяжении 7-10 дней, после чего рацион несколько расширяют. Спустя такой же промежуток времени больного возвращают к обычному режиму питания. При этом следует ограничивать употребление жирной пищи и прием алкогольных напитков.

Диагноз хронического панкреатита

  • Клиническая картина,
  • КТ органов брюшной полости,
  • Иногда выполняются МРХПГ, эндоскопическая ультрасонография или ЭРХПГ.

Диагноз иногда вызывает затруднения, поскольку уровни амилазы и липазы в крови часто не изменены ввиду существенной утраты экзокринной функции. Выраженная кальцификация, как правило, возникает достаточно поздно от начала заболевания, поэтому подобная рентгенологическая картина имеет место приблизительно у 30% пациентов.

Сомнения в клинической картине при наличии упорной боли должны являться показанием для проведения КТ органов брюшной полости . Этот метод помогает детализировать особенности кальцификации, выявить псевдокисты и дилатацию протоков, однако на начальных стадиях панкреатита КТ-картина может быть нормальной.

При наличии клинической картины хронического панкреатита и отсутствии КТ-подтверждения верификация диагноза возможна при использовании ЭРХПГ, эндоскопической ультрасонографии и секретинового функционального теста. Эти методы довольно чувствительны, но ЭРХПГ может осложниться атакой острого панкреатита примерно в 5% случаев.

На поздних стадиях болезни тесты, оценивающие экзокринную функцию поджелудочной железы, демонстрируют отклонения в пользу панкреатической недостаточности. 72-часовая экскреция кала показательна для верификации стеатореи, но не способна установить причину панкреатической недостаточности. Секретиновый тест относится к зондовым методам, позволяет получить панкреатический секрет, но выполняется только в крупных специализированных центрах.

У больных хроническим панкреатитом сывороточный уровень трипсиногена, а также содержание фекальных химотрипсина и эластазы могут быть снижены. Бентирамидный и панкреатолауриловый тесты являются непрямыми, т.е. перорально даются соответствующие субстраты, а в моче осуществляется анализ продуктов распада под воздействием панкреатических ферментов.

Фиброз поджелудочной железы

Процессы, происходящие при фиброзе, достаточно сложные, происходит замена нормально функционирующих тканей на бесполезную соединительную ткань.

Причины возникновения фиброза поджелудочной железы в длительном негативном влиянии на нее неблагоприятных факторов.

Если заболевание будет развиваться, то со временем орган вовсе перестанет функционировать.

Обратить фиброзные процессы вспять невозможно, пораженную часть органа нельзя восстановить ни лекарственными препаратами, ни хирургическим вмешательством.

  • злоупотреблении алкогольными напитками;
  • в результате курения;
  • при ожирении;
  • при отравлении химическими веществами;
  • при сильных и длительных стрессах;
  • при неправильном питании.

Также заболевание может вызвать воспаление 12-перстной кишки, желчного пузыря или наличие в нем камней, различные инфекционные заболевания, гиперфункция щитовидной железы, прием некоторых медикаментозных средств.

Болевой синдром и осложнения

У отдельных больных хронический панкреатит может осложняться образованием ложных кист поджелудочной железы, абсцессом, асцитом, обструкцией общего желчного протока, нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки, тромбозом портальной и селезеночной вен.

  • Тромбоз воротной вены, а также портальная гипертензия возникают у 1% больных.
  • Желтуха, обусловленная стриктурами желчных путей.
  • Образование псевдокисты поджелудочной железы.
  • Продолжительность жизни укорачивается на 10-20 лет.

Боль – один из главных и постоянных признаков как острого, так и хронического панкреатита, сопутствующей ему желчнокаменной болезни. И камни в желчном пузыре, каждый камень в поджелудочной железе проявляют типичные признаки – локализуясь в эпигастрии, в виде опоясывающей боли с проекцией в спину, возрастающей после приема пищи.

Клинические проявления хронического панкреатита видимы в желтухе, которая появляется из-за сдавливания общего желчного протока увеличенной воспалением головкой поджелудочной железы, а также в виде асцита, псевдокисты. Насколько это серьезно, говорят цифры: при сроке заболевания в 20-25 лет умирают до 50% заболевших и немало тех, кто уходит из жизни от осложнений, связанных с травмами, нарушением питания, инфекцией и вредными привычками. Здесь же и синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, тромбоз портальной или селезеночной вены, обструкция общего желчного протока, опухоль.

Ведение больных при хроническом панкреатите

Устранение провоцирующих факторов (алкоголь и др.).

Контроль болевого синдрома. Начинают с простых ненаркотических средств (например, парацетамол, НПВС), затем постепенно переходят к легким (копроксамолр, трамадол и др.) и в случае необходимости — к более сильным опиатам (например, применяют пластырь с фентанилом). Иногда удается эндоскопическое удаление камней из протока поджелудочной железы, если они расположены на уровне головки. Может быть эффективной блокада чревного сплетения (чрескожная или посредством ЭУЗИ).

Лечение диабета (преимущественно возникает потребность в препаратах инсулина, хотя дозы могут быть низкими в связи с потерей глюкагон-образующих а-клеток).

У больных с экзокринной недостаточностью замедлить снижение массы тела, уменьшить мальабсорбцию и стеаторею помогает заместительная терапия с использованием ферментов. Препараты следует принимать во время еды (чтобы подавить инактивацию ферментов в желудке, назначают ингибиторы Н , К -АТФазы).

При стриктурах в желчных протоках может потребоваться эндоскопическое стентирование, но если улучшения через 12-18 мес не последует, должен быть решен вопрос о хирургическом вмешательстве.

Вспомогательное питание (при необходимости с добавлением жирорастворимых витаминов).

Хирургическое лечение, включая резекцию поджелудочной железы (иногда возникает необходимость в операции Уиппла или дренировании по Фрею, puestow).

Алкогольный панкреатит

Хронический алкогольный панкреатит развивается при воздействии на ткани железы алкоголя и его продуктов превращения.

Токсические вещества отравляют ткани поджелудочной железы, в результате воспалительный процесс распространяется на весь орган, что приводит к некрозу тканей.

Больной испытывает нестерпимую боль и жжение, которое опоясывает область подреберья, появляется сильная рвота, после которой облегчения не наступает, стул жидкий, частый, каловые массы с жирным блеском.

Эти симптомы дают возможность поставить первичный диагноз, дальнейшее развитие заболевания характеризуется воспалительными процессами в тканях, которые окружают железу.

У пациента пропадает интерес к жизни, возникает слабость и раздражительность.

При прощупывании внутренних органов отмечается боль, может повышаться температура.

Билиарный панкреатит

Хронический билиарный панкреатит встречается очень часто. Он развивается на фоне заболевания желчного пузыря или печени.

Причиной заболевания служит рефлюкс желчи — нарушение оттока с забросом желчи в проток поджелудочной железы.

В результате этого происходит разрыв мелких протоков, и поджелудочная железа начинает “переваривать” саму себя.

  • боль в левом подреберье или опоясывающая;
  • тошнота и непрекращающаяся рвота;
  • температура;
  • запор или диарея;
  • желтушность кожных покровов;
  • ухудшение аппетита;
  • потеря веса;
  • отрыжка и горечь во рту.

Паренхиматозный панкреатит

Хронический паренхиматозный панкреатит развивается медленно, заболевание приводит к тому, что ткани железы постепенно уменьшаются, в результате чего функциональность органа пропадает.

Причины развития:

  1. отсутствие или неправильное лечение острого панкреатита;
  2. инфекции;
  3. переход воспалительного процесса с желчного пузыря;
  4. патологии паращитовидных желез.
  • боль с левой стороны, отдающая в спину, усиливается после большого количества съеденного, а также после острой, жирной или сильно приправленной специями пищи;
  • тошнота, рвота, понос, чередующийся с диареей;
  • каловые массы с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи;
  • потеря аппетита и веса.

Для того чтобы установить диагноз паренхиматозный панкреатит, необходимо сдать анализы, при этом надо выяснить количество амилазы, липазы и трипсина в моче.

В крови при этом повышается уровень глюкозы. На УЗИ видно, что поджелудочная железа уплотнена и уменьшена в размере.

  Хронический панкреатит: симптомы и лечение, диета

Воспалительный панкреатит

Хроническое воспаление поджелудочной железы на начальных стадиях характеризуется болевыми синдромами в области эпигастрия, провоцировать боли может кофе и шоколад, жирная и жареная пища, острое и соленое, алкоголь и напитки с газом.

  Обострение хронического панкреатита: симптомы и лечение

Несмотря на то что симптомы заболевания не очень яркие, воспаление поджелудочной железы — крайне опасное заболевание.

В результате воспаления происходит атрофия тканей железы, что в конце концов приводит к тому, что функциональность органа полностью утрачивается.

Воспаление в поджелудочной железе надо своевременно лечить, а если приступ панкреатита имеет яркие симптомы, то больного необходимо госпитализировать.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Shokoladco.Ru