Доступ по кохеру

564. Внеплевральный доступ к печени (а. В. Мельников).

4. Холецистостомия (cholecystostomia)

Холецистостомия
в настоящее время производится редко,
главным образом по поводу гнойного
холецистита у очень тяжелых, ослабленных
больных, когда удаление желчного пузыря
противопоказано. Операцию преимущественно
выполняют под местной анестезией по А.
В. Вишневскому.

Для
обнажения желчного пузыря чаще применяют
разрез Кохера.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Техника
операции.
Косым разрезом, проведенным вдоль правой
реберной дуги, рассекают кожу и подкожную
клетчатку. Сосуды захватывают
кровоостанавливающими зажимами и
лигируют тонким кетгутом. Края раны
обкладывают салфетками, фиксируя их к
подкожной клетчатке. После этого
рассекают апоневроз, прямую и частично
наружную косую мышцы живота (рис. 617,
618).

620. Спайки желчного пузыря с сальником.

621.
Свищ желчного пузыря. Наложение
швов-держалок на дно пузыря.

622.
Свищ желчного пузыря. Пункция пузыря.

623.
Свищ желчного пузыря. Рассечение стенки
пузыря на месте пункции.

624.
Свищ желчного пузыря. Удаление камней
из полости пузыря.

В
сомнительных случаях проходимость
пузырного протока можно проверить
осторожным зондированием со стороны
вскрытого пузыря. После удаления камней
слизистую желчного пузыря протирают
марлевыми тампонами и в полость его
вводят толстой резиновый дренаж, который
фиксируют одним или двумя кисетными
швами (рис.
625).

Дно пузыря подшивают к париетальной
брюшине и апоневрозу поперечной мышцы
живота несколькими кетгутовыми швами
с одной и другой стороны от дренажа
(рис.
626).
Чтобы предупредить образование
губовидного свища, не следует подшивать
стенку пузыря к мышцам и коже. Трубку
для лучшей фиксации подшивают одним
шелковым швом к коже.

626. Свищ желчного пузыря. Подшивание стенки пузыря вокруг дренажа к париетальной брюшине.

Брюшную
полость отгораживают марлевыми салфетками
и осматривают желчный пузырь. При наличии
сращений между пузырем и окружающими
органами их разъединяют. На дно пузыря
накладывают две держалки, между которыми
толстой иглой или троакаром производят
пункцию и удаляют содержимое (рис. 620,
621,
622).

На месте пункции рассекают стенку
желчного пузыря на протяжении 1,5—2 см
(рис.
623).
Полость пузыря осушивают марлевыми
тампонами и удаляют камни (рис.
624).
Особое внимание следует обращать на
шейку желчного пузыря, в которую нередко
вклиниваются камни. Если после удаления
камней и шейки в полости пузыря появляются
капли светлой желчи, значит пузырный
проток проходим.

Если
желчный пузырь сморщен или расположен
так, что его невозможно подвести к
передней брюшной стенке, то производят
холецистостомию на протяжении. Вначале
тщательно фиксируют дренаж кисетными
швами к стенке
желчного пузыря. Затем желчный пузырь
и резиновую трубку отгораживают марлевыми
тампонами и концы их выводят в рану
передней брюшной стенки (рис.
627).

5. Холецистодуоденостомия

Эта
операция имеет некоторые преимущества
перед холецистогастростомией, так как
отток желчи осуществляется непосредственно
в двенадцатиперстную кишку. Однако
из-за технических трудностей она не
всегда выполнима.

После
вскрытия брюшной полости желчный пузырь
и двенадцатиперстную кишку сближают
до соприкосновения. Иногда для облегчения
сближения можно на небольшом протяжении
выделить субсерозно дно пузыря, а также
верхний изгиб кишки. Двенадцатиперстную
кишку и дно пузыря прошивают двумя
швами-держалками на расстоянии 3—4 см
друг от друга. В промежутке между
швами-держалками накладывают соустье
(рис.
635).
Техника наложения соустья такая же, как
и при холецистогастростомии.

Холецистодуоденостомия

Рану
передней брюшной стенки послойно
зашивают наглухо, а в сомнительных
случаях к сальниковому отверстию
подводят дренаж.

6. Холецистоеюностомия

Соустье
желчного пузыря с тощей кишкой может
быть наложено впереди или позади
поперечной ободочной кишки. Чаще всего
производят впередиободочную
холецистоеюностомию с обязательным
наложением межкишечного соустья. При
этой операции длина приводящей петли
кишки должна быть не менее 30 см. Межкишечное
соустье накладывают на расстоянии 10—15
см от анастомоза желчного пузыря с
кишкой (рис.
636).

Холецистоеюностомия

П.
А. Герцен предложил накладывать Y-образное
соустье между желчным пузырем и тощей
кишкой, но этот вариант соустья более
сложный.

Для
предупреждения забрасывания кишечного
содержимого в желчный пузырь применяют
функциональное выключение приводящей
петли холецистоэнтероанастомоза. Для
этого на приводящей петле кишки создают
ряд заслонок путем наложения на стенку
ее в поперечном направлении серозно-мышечных
швов [Петерсен (Petersen), Коле (Kole) и др.].

7. Холецистэктомия (cholecystectomia)

Показанием
к операции являются: желчнокаменная
болезнь, острые и хронические холециститы,
доброкачественные и злокачественные
опухоли желчного пузыря. Операцию
производят чаще под наркозом, реже под
местной анестезией. Имеется два способа
удаления желчного пузыря: от дна к шейке
и от шейки ко дну. Техника выполнения
последнего способа более сложна и
поэтому применяется реже.

• Удаление
  желчного пузыря от дна к шейке

• Удаление
  желчного пузыря от шейки ко дну
  (ретроградная холецистэктомия)

• Особенности
  холецистэктомии при осложненных
  холециститах

Желчные протоки

В
последнее время некоторые хирурги
применяют наложение на культю протока
танталовой скрепки при помощи сшивающего
аппарата (УЛАВ).

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Как
правило, после холецистэктомии из ложа
пузыря бывает более или менее выраженное
кровотечение. Последнее обычно
останавливают прижатием сухой или
смоченной в горячем физиологическом
растворе салфеткой. После этого
перитонизируют культю пузырного протока
и ложе пузыря, сшивая края брюшины
кетгутовым швом (рис.
640).
При флегмонозном или гангренозном
холецистите ложе желчного пузыря не
перитонизируют, а подводят к нему
марлевые тампоны и дренажную трубку.

1
—- ductus hepaticus sinister; 2 — ductus hepaticus dexter; 3 —
ductus hepaticus communis; 4 — ductus cysticus; 5 — ductus
choledochus; 6 — ductus pancreaticus; 7 — duodenum; 8 — collum
vesicae felleae; 9 — corpus vesicae felleae; 10 — fundus vesicae
felleae.

Общий
печеночный проток, ductus hepaticus communis,
образуется путем слияния правого и
левого печеночных протоков. Длина общего
печеночного протока колеблется от 1,5
до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см. Иногда
общий печеночный проток формируется
из трех или из четырех желчных протоков.
В отдельных случаях наблюдается высокое
слияние пузырного протока с желчными
протоками при отсутствии общего
печеночного протока (В. И. Школьник, Е.
В. Якубович).

Иногда
оба печеночных протока или один из них
открывается непосредственно в желчный
пузырь в области его ложа [Кер (Kehr)].

Позади
общего печеночного протока располагается
правая ветвь печеночной артерии; в
редких случаях она проходит кпереди от
протока.

Пузырный
проток, ductus cysticus,
имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см,
диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном
крае печеночно-двенадцатиперстной
связки и сливается с общим печеночным
протоком, образуя общий желчный проток.
Пузырный и общий печеночный протоки
могут соединяться под острым, прямым и
тупым углом. Иногда пузырный проток
спирально огибает общий печеночный
проток.

На
рис.
559
изображены основные варианты соединения
пузырного и общего печеночных протоков.

642. Холецистэктомия от шейки ко дну. Выделение желчного пузыря из ложа.

Закончив
перитонизацию ложа желчного пузыря,
тщательно осушивают брюшную полость
от сгустков крови и проверяют, нет ли
кровотечения из печени.

Брюшную
полость после холецистэктомии дренируют
несколькими (двумя—тремя) марлевыми
тампонами длиной 30—40 см, которые подводят
к культе пузырного протока и ложу
желчного пузыря. Между тампонами
вставляют резиновый дренаж. Если
необходима более обширная тампонада,
то дополнительно вводят еще один или
два тампона.

Рану
брюшной стенки зашивают послойно —
так, чтобы выведенные тампоны не были
сдавлены.

Тампоны
удаляют в зависимости от состояния
больного в среднем на 5—9-й день.

9. Удаление желчного пузыря от шейки ко дну (ретроградная холецистэктомия)

При
удалении желчного пузыря этим способом
для лучшего контурирования желчного
протока следует захватить желчный
пузырь ближе к шейке окончатым зажимом
Люэра и несколько натянуть его. Под
брюшину вдоль пузырного протока и
частично по свободному краю
печеночно-двенадцатиперстной связки
вводят раствор новокаина и рассекают
ее на протяжении 2—4 см.

Пузырный
проток пересекают между двумя зажимами,
наложенными на 1—1,5 см от места впадения
его в общий желчный проток. Перевязку
протока и обработку его культи производят
так же, как и при выделении пузыря от
дна к шейке. Затем приступают к перевязке
пузырной артерии (рис.
641).
Для облегчения этого этапа операции
пузырную часть протока подтягивают
книзу и кпереди.

Сосуды перевязывают
или изолированно, или, чаще, вместе с
листками брюшины. После этого брюшину,
покрывающую желчный пузырь, рассекают
с одной и другой стороны, отступя на 1,5
см от места перехода ее на печень. Брюшину
сдвигают к печени и частично тупо,
частично остро выделяют желчный пузырь
и удаляют его (рис.
642).
Перитонизацию ложа пузыря производят
так же, как описано выше.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Этот
способ холецистэктомии менее травматичен
и сопровождается меньшим кровотечением,
но он не всегда выполним из-за наличия
сращений или инфильтрата в области
шейки пузыря.